Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
го применяют задний подход, претерпевший существенную эволюцию со времени первой операции фиксации позвоночника [ 1, 21, 22\. Данный метод операции используют начиная с 1962 г., когда Харрингтон (Harrington) разработал метод фиксации позвоночника с имплантацией стержня (рис. 22.4) \1, 21, 22\. Прн этом разрез проводят через кожу, подкожную клетчатку и
надостные связки. Крючок Харрингтона вводят в фасетку сустава верхнего позвонка, удаляют остистый отросток и межостную связку. Мягкие ткани оттягиваются, проводится коррекция искривления и установка позвоночника. Поверхности позвонков декортицируются и удаляются все фасеточные суставы. Стержень Харрингтона, обеспечивающий растяжение и распрямление,
Анестезия при ортопедических операциях
803
?
Д Удаление задних межпозвонковых суставов в поясничном отделе позвоночника костными кусачками двойного действия
Ж Расширение нижнего края разреза и получение аутотрансплантационного материала из подвздошной кости
Е Установка стержня Харрингтона и максимальное распрямление
3. Трансплантационный материал в форме спичечных стержней укладывается поверх декортицированных позвонков и покрывается лоскутами отслоенной надкостницы
Рис. 224. Продолжение.
804 Анестезия в педиатрии «у* нг,і: уж зг:*>іл
Рис. 22.5. Два длинных стержня, скрепленные двумя поперечными. создающими рамку для коррекции положения. (Из Cotrei Y. Dubousset J: New segmental posterior instrumentation of the spine. Orthop Trans 9:118.1985, с разрешения.)
прилаживается no прямой линии па вогнутой стороне позвоиочипка и последний распрямляет' ся. Костиый трансплантат берут из гребешка подаздошиой костп, формируя его в виде полосок в соответствии с величиной декортицирован-иого участка позвопочнпка. Трансплантируемые полоски кости устанавливают вдоль этого участка, преимущественно иа вогнутой стороне кривизны.
Среди более новых модификаций метода Харрингтона привлекает внимание способ Luque [23, 24]. Это целая система сегментарной обработки позвоночника иа многих уровнях с промежуточ-
ной фиксацией его компонентов. Вначале автор пользовался стержнем Харрипгтоиа, но в последующем разработал собственный более гибкий L-стержеиь, прикрепляемый проволокой иа каждом пз уровней к соответствующим позвонкам. К сожалеипю, проволока, проводимая эпидурально под дужкамп п обеспечивающая стабильность позвоночника, сама создает опасность неврологических осложиеипй пз-за непосредственной близости к спинному мозгу и иервам [25]. Однако преимущества значительно превышают вероятный риск, особеипо у детей с уже имеющимися неврологическими нарушениями иа почве сопутствующего мпеломеииигоиеле, несовершенного остеогепеза или другой иейромышечиой патологии (26). Осповиым преимуществом метода является большая степень обеспечиваемой фиксации позвоночника. Взаимосвязь стержень — проволока — кость всегда ненадежна, стержень нередко смешается, коррекция нарушается. Недавно в ритуальном шотландском госпитале Техаса предприняты попытки разрешить указанную проблему с помошью перекрестного укрепления ригнппой пластины [27].
Былп предприняты попытки сочетания преимуществ обоих описанных методов фиксаипп позвоночника [26]. Так, система Вискоисип предложила проводить фиксацию к каждому из остистых отростков. Прп этом значительно снижалась вероятность неврологических осложнений, а фиксация позвоночника была такой же, как и при методе Харрингтона. Правда, снижалась возможность коррекции сагиттальной кривизны [26].
Важное значение приобрел альтернативпый метод коррекции с использованием приспособления, предложенного Cotrei и Dubousset [28, 29]. Он предусматривает предварительный подбор стержней в соответствии с естественными изгибами позвоночника. Фиксация же проводится не столь обширная, как раньше, с захватом участков выше и ниже зоны искрпалеиия, благодаря чему операция становится меиее травматичной, а выздоровление паступает быстрее. Прибор Cotrei — Dubousset может быть укреплеп с помощью крюков и шурупов иа любом участке позвопочиика и в любом его положении, обеспечивая при этом его растяжение или при необходимости компрессию \30[. Стержень может быть изогнут на любом пз участков его длипы, ои способен восстанавливать пскрпвлеиие ие только в сагиттальной плоскости, но и во всех трех пзмереииях. Поперечная тракцня прибора обеспечивается плотным замком пз двух соединенных стержней, создающих устойчивую рамку (рис. 22.5). Коррекция достигается во всех трех плоскостях, однако технически оиа гораздо сложнее, а риск неврологических осложнений в 3 раза выше, чем при мето-
Анестезия прн ортопедических операциях 805
Рис. 22.6. А Переднезадняя рентгенограмма позвоночника у девочки с искривлением грудного отдела позвоночника на 465 Проведена передняя инструментальная фиксация ка уровне от Tv до Т„. Стержень диаметром 3,2 мм, притянутый к телам позвонков винтами б мм, продетыми через скрепки (Harms — Moss). Операция через передний доступ. (Из Betz RB, Harms J, Clements DH et al: Anterior instrumentation for thoracic idiopathic scoliosis. Semin Spine Surg. 9:141.1997. с разрешения,) Б. Инструментальная фиксация no Moss—Miami у пациента с паралитическим сколиозом, выполненная из переднего доступа без структурной трансплантации. Одновременно проведена задняя крестцовая фиксация с использованием техники транссакрального введения стержня (Из Shufflebarger HL: Moss—Miami spinal instrumentation system: methods of fixation of the spondylopeivic junction. In Marguties JY, et al (eds]: Lumbosacral and Spinopelvic Bxation. Philadelphia, Upplncott—Raven, 1996, с разрешения.)
