Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Некоторые анестезиологи предпочитают применять ингаляционные анестетики в качестве единственного средства для индуцирования и поддержания гипотензии [62]. Подобная практика, особенно прн операциях по поводу сколиоза позвоночника, вызывает недоумение по следующим причинам: 1) повышенные концентрации анестетиков нарушают сократительную способность миокарда; 2) контроль н регулирование артериального даалення становятся ненадежными при глубоком наркозе; 3) весьма часто отмечается замедленная нормализация величин артериального давления после прекращения наркоза;
4) могут потребоваться более длительные сроки перед проведением теста иа пробуждение; 5) высокие концентрации анестетиков могут удерживаться у сенсорно уже пробудившихся пациентов.
Гипотензия, создаваемая ганглиоблокаторамн илн препаратами непосредственного действия на сосуды, часто сопровождается рефлекторной тахикардией н увеличением сердечного выброса, вызванными реакцией барореиепторов (56] и направленными на поддержание нормального давления. У детей чаще, чем у взрослых, отмечается тахифилаксия илн невозможность поддержания необходимого уровня гипотензии, несмотря иа повторные введения гипотензивных препаратов [42, 58]. Стойкая гипотензия не является уникальной особенностью действия какого-либо одного из препаратов, она присуща всем гаиглиоб-локаторам, различным гипотензивным средствам, включая нитропруссид, нитроглицерин и фентоламин [61].
Устойчивость к влиянию гипотензивных препаратов обусловлена несколькими механизмами, в том числе стимуляцией обеих систем — симпатической и реиннангиотеизиновой. Относительная значимость этнх механизмов может варьироваться в зависимости от типа гипотензивного средства. Гипотеизня, создаваемая нитропрусси-дом натрия, сопровождается увеличением частоты сердечных сокращений, объема кардиального выброса, активированием системы ренин — ангиотензин н высвобождением катехоламинов [63—67\. В то же время ганглноблокаторм в значительно меньшей степени высвобождают катехоламины и не активируют систему реннн — ангиотензин [59, 66]. Нарастание частоты сердечных сокращений после введення ганглноблокато-ров, вероятно, становится результатом парасимпатической блокады. Оиа может быть особенно сильно выражена у детей в связи со свойственным этому возрасту повышением тонуса блуждающего нерва [58, 66].
Стимуляция симпатической н ренинаигнотен-знновой системы способна оказать обратное влияние на условия выполнения операции у больных, подвергающихся преднамеренной гипотензии [59\. Во-первых, ири этом трудно контролировать и регулировать артериальное давление. Во-вторых, даже прн возможности регулировать кровяное давление, величина сердечного выброса остается повышенной, что поддерживает усиленную кровоточивость. Наконец, нежелательными осложнениями этой методики может стать рикошетная гипертензия с повышенной опасностью кровотечения, отека мозга и сосудистых поражений ЦНС [65].
Никардипин является бл окато ром кальциевого канала из группы днгидропнридннов. Он вызывает выраженное расширение системных и коро-
810 Анестезия в педиатрии
нарных артерий, но не обладает отрицательным хронотропным, ннотропным и дромотропным действием. Время полувыведения препарата равно примерно 1 ч. Однако он аккумулируется в организме и при продолжительных ннфузиях время его полувыведения возрастает от 1 до 8 ч. Сравнение с действием нитропруссида натрия было проведено у 20 детей, оперированных по поводу сколиоза. Прн этом было отмечено, что ннкарднпии обеспечивал гораздо более выражен-ное снижение кровопотери, чем нитропруссид (761 и 1297 мл соответственно). Однако восстановление исходного давления наступало значительно позднее (через 26,8 и 7,3 мнн соответственно) \69\. Никарднпнн нельзя считать идевль-нмм препаратом для проведения гипотензии именно из-за того, что он препятствует быстрой нормализации давления после снижения и прекращения его инфузии.
Назначение препаратов из группы р-адренер-гическнх блокаторов предупреждает развитие тахикардии. Введение этнх препаратов должно проводиться до назначения гипотензивных средств, так как прн обратной последовательности их введения могут потребоваться значительно более высокие дозы p-адренергических блокаторов. Лечение препаратами из группы ft-адренергических блокаторов предупреждает увеличение частоты сердечных сокращений и сердечного выброса, нарастание активности ренина и катехоламинов плазмы кровн, а также облегчает контроль артериального давления, устраняя необходимость в назначении высоких концентраций ингаляционных анестетиков. Кроме того, они позволяют снизить дозировку нитропруссида примерно на 40 % и ослабляют рикошетное повышение артериального давлення, наступающее после прекращения действия этого препарата (65, 67, 68J.
Пропранолол можно назначать медленно в постепенно нарастающих дозировках вплоть до общей дозы 0,06 мг/кг как до, так и после введения гипотензивных средств. Преимуществами эсмо-лола являются быстрое наступление, короткая продолжительность и хорошая тнтруемость его действия при выраженной кардноселективностн. Нагрузочная его доза, вводимая в течение 2— 4 ыин, может равняться 500 мкг/кг/мии. На последующем этапе препарат вводят в дозировке 300 мкг/мнн. Избыточное введение жидкости может нарушить индуцированную гипотензию |5б). Лабеталол обладает антагонистическим действием как в отношении а,-, так и р-адреноре-цепторов 170]. Во время наркоза лабеталол снижает кровяное давление, уменьшая сопротивление периферических сосудов и не влияя при этом на частоту сердечных сокращений и величину сердечного вмброса 170, 7/|. Действие этого
