Научная литература
booksshare.net -> Добавить материал -> Медицина -> Джордж А.Г. -> "Анестезия и педиатрия" -> 687

Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.

Джордж А.Г. Анестезия и педиатрия — М.: Медицина, 2003. — 1192 c.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка): anesteziyavpedeatrii2003.djvu
Предыдущая << 1 .. 681 682 683 684 685 686 < 687 > 688 689 690 691 692 693 .. 1012 >> Следующая

ae Харрингтона {25]. Громоздкость всей системы исключают ее применение у очень маленьких детей с плохим питанием, а также при очень значительных деформациях. Тем не менее этот метод имеет большое будущее и предпочтителен у большинства больных идиопатическим сколиозом.
Последним вкладом в жесткую арматуру являются приспособления, предложенные lsola. Horizon и Moss—Miami. Современным фаворитом являются инструменты, предложенные Moss—Miami \Si-~33\ (рис. 22.6). Этот метод исходил из способа растяжения, предложенного Cotrel и Du-
bousset, но предусматривал использование сегментарного крепления с учетом трехмерного исправления при растяжении. Данный метод делал необходимым анализ характера движений каждого из сегментов позвоночника на всех уровнях установки трансплантата. После клинических испытаний этого метода, начатых в 1993 г., в него были внесены изменения и дополнения в связи с ранее возникавшими проблемами дробления, ут* раты коррекции и псевдоартрозов. Данный метод может применяться во всех случаях, требующих дополнительного крепления.
Передний подход, популяризируемый Dwyer в
806 Анестезия в педиатрии
1969 г., обычно применяют при невозможности использовать задний подход (например, при мие-ломеииигоцеле) [34\. Торакотомию проводят иа выпуклой стороне в боковом или полубоковом положении пациента, подходят к позвоночнику у его латеральной поверхности. Диафрагму разделяют вблизи ее периферического прикрепления к ретро перитонеальным и ретроплевральным позвонкам. Болты ввинчивают поперечно в тело каждого из позвонков. В последующем болты служат для крепления титанового троса, прикладываемого к выпуклой стороне искривления. После удаления межпозвонковых дисков между соседними позвонками и стягивания их вплотную друг к другу отмечается значительная коррекция искривления. Болты и титановый трос закрываются листком плевры, грудная клетка зашивается обычным способом, плевральную полость дренируют.
Метод Dwyer, к сожалению, имеет ряд недостатков (J5). Это невозможность в достаточной степени корригировать ротацию позвонков, так же как и кифоза. Трудна и сама сегментарная коррекция. Этот метод во многих учреждениях вытесиеи способом, предложенным Zielke и Pel-lin {36\. Эти авторы применили гибкую систему стержней, крепящихся винтами, и де ротационные приспособления. Передний подход к позвоночнику может обеспечить некоторую коррекцию в аксивльной и во фронтальной плоскостях, но в биомеханическом плане он весьма слаб и должен дополняться корсетом. В настоящее время передний подход применяют при предварительных операциях, направленных иа улучшение эластичности позвоночника, а спустя 1 или 2 нед проводят более полную и належную его фиксацию из заднего доступа.
В самое последнее время ряд хирургов выполняют операции иа позвоночнике из переднего и заднего доступа в один этап. Вначале проводят торакотомию в положении пациента иа боку, а после выполнения этой операции переворачивают его на спину. Подобная двойная опереиия, выполненная сразу, весьма травматична, сопровождается значительной кровопотерей и послеоперационной болью. Тем не менее, по мнению ряда врачей, оиа предпочтительнее у определенных пациентов, ие только в психологическом плане, но и в материальном отношении, сокращая сроки госпитализации между операциями (не менее 1—2 нед) и расходы на анестезию.
Кровопотеря
Хирургические вмешательства иа позвоночнике относятся к распространенным операциям, сопровождающимся значительной кровопотерей (табл. 22.2) 137, 38\. Профузиое кровотечение
возможно во время отсепарирования продольных мыши спины от позвонков, от дужек и поперечных отростков. Значительное просачивание происходит из больших поверхностей обнаженных губчатых костей. Величина кровопотери напрямую зависит от продолжительности операции [37, 38\.
Венозная система позвоночника является одним из коллатеральных путей кровотока от нижних отделов туловища, которая задействуется при обструкции иижией полой вены (НПВ) [37, 38\. В положении иавзиичь любое повышение виут-рибрюшного давления передается иа НПВ. Соответственно усиливается кровоток по вертебральному венозному сплетению и увеличивается кровопотеря [39\. Повышение виутрибрюшного давления провоцируется также напряжением внут-рибрюшных мышц, внешним сдавлением от мешочков с песком, матрацем на операционном столе, оно усиливается при вздутии кишечника, кащпе и тужеиии илн прн увеличении давления в дыхательных путях.
Предложены различные методы снижения кровопотери при этих операциях (табл. 22.3). Наиболее важным из них является совершенствование хирургической техники. Определенная степень гемостаза достигается при более точном отслоении надкостницы, придавливаиии раневой поверхности кончиками пальцев, тампонами или ретракторами \37~Щ.
Особое внимвиие должно уделяться уклалке больного, чтобы свести к минимуму неблагоприятное влияние позиции навзничь. Наиболее эффективно в этом отношении использование операционной подставки или рамы Relton — Hall.
I ТАБЛИЦА 22.2 \
Предыдущая << 1 .. 681 682 683 684 685 686 < 687 > 688 689 690 691 692 693 .. 1012 >> Следующая

Реклама

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed

Есть, чем поделиться? Отправьте
материал
нам
Авторские права © 2009 BooksShare.
Все права защищены.
Rambler's Top100

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed