Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Несмотря на существование множества тестов для подтверждения ГЭР, ни один из иих не является достоверным. Эзофагография легковыпол-иима, но техника ее проведения и трактовка результатов различны, а наличие диафрагмальной грыжи отнюдь ие обязательное условие ГЭР. Данные траисдукторов давления, введенных в пише вод, не дают достаточного представления о его моторике. Эзофагоскопия позволяет исследовать слизистую оболочку пишевода И Проводить ее биопсию. Бронхоскопия у таких детей часто выявляет признаки хронической патологии бронхов, а в смывах с иих отмечается большое количество макрофагов, нагруженных липидами. Эпизоды кислотной регургитации отмечены при мониторинге pH в пищеводе после нагрузки кислотой (тест Тутгла). Для диагноза ГЭР необходимы положительные результаты более чем одного из указанных тестов.
Терапия при ГЭР предусматривает кормление плотной пишей и придание ребенку после этого вертикального положення. Циметидин и раиити-дин применяют для снижения кислотности желу-
дочного содержимого, а метоклопрамид — для повышения тонуса нижнего пищеводного сфинктера и ускоренного опорожнения желудка. Признаки ГЭР исчезают у 60 % детей к возрасту около 18 мес, у 30 % оии сохраняются до 4 лет, у 5 % развиваются стриктуры пнщевода и еше 5 % умирают от развившихся осложнений |57].
Хирургические вмешательства показаны при неэффективности терапевтических мер и развитии состояний, угрожающих жизни ребенка. Многие хирурги проводят гастростомию нараду с фундопликаиией и пилоро пласти кой. одна же га-стростомия может вызывать тяжелые нарушения желудочной ыоторики. Внимание анестезиолога в предоперационном периоде направлено на улучшение легочного статуса, устранение анемии и иа улучшение питания. Пневмония должна быть напечена, а бронхоспазм устранен. Только парентеральное питание может оказаться необходимым в периопераииоином периоде. Гемотрансфузии обычно не требуются, однако запас крови необходим на случай возможного ретрога-стрального кровотечения.
Премедикация проводится Н2-блокаторами, метоклопрамидом и/или антаиидами, особенно важно предварительное исключение кормления. Плотная пиша и молочные смеси исключаются за 6 ч и более до операции, чистую воду можно давать для питья. После введения в наркоз и интубации трахеи проводят управляемую вентиляцию. Анестезиологу необходим доступ к голове ребенка для беспрепятствен його введения назо-гастральиой трубки и пишеводиого дилататора, ие нарушая при этом положения ЭТТ. Введение катетера в центральнме вены необходимо ие только для мониторинга, ио и для инфузии жидкостей, а также для парентерального кормления после операции. Мониторинг внутриартериаль-ного давления проводят у пациентов с серьезной легочной патологией. Необходимо предвидеть и устранять возможность непреднамеренного сдавления полой веиы хирургическими ретракторами. Миорелаксация облегчает работу хирурга и должна быть полностью ревертироваиа к концу операции, если в послеоперационном периоде не планируется управляемая вентиляция. Регионарная анестезия во время и после операции предупреждает гиповеитиляиию и ателектазироваиие. Пациенты, получающие большие дозы кортикостероидов по поводу тяжелой легочной патологии, часто ие переносят массивной иифузии жидкости при восстановлении волемии.
После эзофагальиой фуидоппикации исчезает возможность рвоты. Поэтому при непроходимости кишечника у таких пациентов очень быстро развивается сильное вздутие живота, при котором нарушается кровоснабжение кишечника, приводящее к его ишемии и летальному исходу.
762 Анестезия в педиатрии
Аппендицит и инвагинация
Анестезиологическое обеспечение при этих весьма различных заболеваниях в основном одинаковое. Оба заболевания могут возникать в любом возрасте, ио инвагинация развивается преимущественно у детей 4—10 мес после рождения, а аппендицит в возрасте от 6 до 10 лет, но крайне редко у детей до 1 года. Оба заболевания проявляются острыми болями в животе, часто и рвотой, требующими срочного вмешательства. Неправильный диагноз и отсутствие должного лечения в обоих случаях приводит к тяжелым осложнениям вплоть до летального исхода.
Аппендицит связан с инфекционным процессом. В продромальном периоде его легко принять за другую инфекцию, сопровождающуюся лихорадкой, слабостью и анорексией. Боли обычно локализуются в правом нижнем отделе живота, ио могут быть разлитыми или ощущаться в ректальной области. Перфорация и антибио-тикотерапия снижают боли, создавая ложное впечатление безопасности. Ограничение орального питания может быть продолжительным, что приводит к снижению количества мочи с повышением ее удельного веса, к сухости слизистых оболочек и ослаблению тургора тканей. Лихорадка еше более усиливает дегидратацию. Анорексия и паралитический иле ус относятся к типичным симптомам аппендицита. Механическая обструкция и вздутие наступают позднее при прогрессировании процесса, обычно после перфорации аппендикса. У некоторых детей малый сальник отграничивает очаг инфекции, благодаря чему формируется аппендикулярный абсцесс, в остальных случаях быстро развивается разлитой перитонит. Диагноз основан на анамнезе, объективном обследовании, включая ректальное, анализах крови (лейкоцитарная формула) и мочи (исключение почечного поражения). Рентгенологическое или ультразвуковое исследование брюшиой полости, отнюдь ие обязательное, может обнаружить коп-ролиты. Если при клизме с барием выявляется хорошо заполняющийся контрастом аппендикс, то диагноз аппендицита можно исключить. Локализованный аппендикулярный абсцесс требует местного дренирования и удаления червеобразного отростка обычными хирургическими или иными способами. При особых обстоятельствах это вмешательство может стать альтернативой первичной аппеццэктомии. В обоих случаях детям необходим обший наркоз.
