Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Инвагинация кишечника чаше всего происходит в участке чуть проксимальнеє илеоцекального клапана. Со временем в инвагинировавшемся кишечнике возникает венозный стаз, развиваются отек, а затем и нарушение кровоснабжения. Первыми симптомами бывают боли, поиос с
кровью (стул типа смородинового джема), в последующем появляется рвота. Клизма с барием может оказаться не только диагностическим, ио и лечебным мероприятием. Контраст, вводимый под небольшим гидростатическим давлением, уменьшает инвагинацию на 50—70 %, устраняя соответственно необходимость в операции. Повторные попытки гидростатического расправления инвагинации, предпринимаемые обычно уже в операционной пол наркозом, дают эффект почта в 90 % случаев (Collins и соавт.) 170\.
Интенсивная регидратация в предоперационном периоде необходима больным как с аппендицитом, так и с инвагинацией кишечника. Ги-поволеыия обычно более выражена при последней, а лихорадка — при первом из названных заболеваний. В обоих случаях приносит облегчение антибиотикотерапия (гентамицин 2 мг/кг, ампициллин 25 мг/кг, метронидазол 5 мг/кг). Назога-стральная декомпрессия желудка способна устранить значительное вздутие живота. Регионарная анестезия может быть применена при аппендэк-томии у подростков, но наркоз необходим во всех случаях инвагинации, а также при аппендиците у детей. Быстрый последовательный метод введения в наркоз с использованием барбитуратов чаше всего применяется при этих операциях. Выполнение его облегчается наличием заранее установленного внутривенного катетера для ре-гидратаиин пациента. Расширение сосудов, вм-зываемое галотаном или изофлураном, снижает температуру у лихорадящих пациентов (см. гл. 4). Правда, такие больные могут быть особо чувствительными к действию ингаляционных анестетиков из-за сопутствующей гиповолемии и гипонатрие мии. Последняя возникает при введении больших объемов гипотонических растворов для замещения потери жидкости третьего пространства. Гипонатриемия приводит к снижению показателей MAC f 71). Миорелаксанты следует назначать с осторожностью, особенно при внутри-брюшинном введении каиамицииа или гентами-цниа. Экстубацию проводят лишь после полного пробуждения больного и подтвержден ной реверсии миоралаксации.
Осложнениями разлитого перитонита в послеоперационном периоде могут стать сепсис, непроходимость кишечинка и изменение объемнмх соотношений жидкости. Повторные операции бывают необходимы для дренирования поддиаф-рагмальных н тазовых абсцессов. Хроническая непроходимость редко требует повторной лапа-ротомии и обычно устраняется адекватной анти-биотнкотерапией и парентеральной гидратацией. Мониторинг замещения дефицита жидкости во время операции и после нее требует катетеризации центральных вен, установки мочевого катетера, а также лабораторного контроля электроли-
Анестезия при абдоминальных операциях 753
гое и осмолярности сыворотки крови. Нарушение показателей антидиуретического гормона и признаки ДВС-синдрома при развивающемся сепсисе существенно осложняют состояние больных.
Обезболивание бывает почти одинаковым ири плановых операциях по поводу самых разных в этиологическом отношении распространенных нетравматических поражений органов брюшиой полости. К числу таких поражений относятся все внутри- и ретроперитонеалькые крупные опухоли злокачественного характера, резекции толстого кишечника (агаиглиогенный мегаколои и другое аномалии), удаление поджелудочной железы, надпочечников и частичная гепатэктомня.
Злокачественные опухоли весьма характерны для детей. Рак является второй после травм причиной их гибели. Несмотря иа достижения лучевой и химиотерапии онкологической патологии, операции остаются основным методом лечения абдоминальных опухолей. В большинстве случаев эти опухоли располагаются ретроперитоиеально. Нефробластома (опухоль Вильмса) и иейробла-стома относятся к наиболее частым поражениям, они составляют 15 % всех злокачественных новообразований в брюшной полости. На долю лимфогранулематоза приходится около 5 %. У детей также отмечаются лимфомы другой этиологии и тераггомы. Рабдомиосаркома нередко исходит из урогенитального тракта. Печень является местом первичной локализации гепатобластомы и гепа-тоэндотелиомы. Все эти опухоли должны удаляться хирургическими методами даже в тех случаях, когда невозможна их радикальная резекция. Последовательность проведения операций, облучения и химиотерапии имеет важное значение и определяется как конкретными особенности топографии опухолей, так и национальным опытом лечения различных форм этой патологии. Феохромоцитома обычно исходит из надпочечников, но может обнаруживаться в любом участке брюшиой полости. При данной опухоли увеличивается продукция катехоламинов, возрастает экскреция ванилилманделиковой кислоты (ВМК). Резкие колебания кровяного давления требуют лечения а-адреиергическими блокатора-ми типа фентоламииа, а также р-адреиергически-ми блокаторами, например пропанололом или эсмололом. Нейробластомы могут возникать в любом месте по ходу нервных стволов, иногда они поддаются спонтанной регрессии и могут
