Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Хирургическое вмешательство при пилоросте-нозе ие относится к особо экстренным. Однако из-за потери желудочного сока (ионы водорода, натрий, калий и хлориды) у больных младенцев развиваются алкалоз, гипонатрнемия, гипохлоре-мия и дегидратация 160]. Реакция почек бывает двоякой. Вначале pH сыворотки компенсируется повышенной секрецией щелочной мочн, богатой хлоридами натрия и калия. В последующем по мере дегидратации и уменьшения запасов хлорида натрия почки начинают экскретироеать мочу, имеющую кислую реакцию. Это отражает действие альдостерона, направленное на сохранение волемии и задержку хлорида натрия прн выделении преимущественно водородных нонов. Подобная парадоксальная ацидурня еше более утяжеляет уже имеющийся алкалоз. По мере дальнейшего ухудшения состояния больных развиваются преренальнал азотемия и шок. Реанимация таких больных заключается прежде всего в быстрой инфузии растворов хлористого натрня для ликвидации гиповолемии и шока. После нормализации функции почек дополнительно начинают инфузии хлористого калия. Коррекция дефицита внутриклеточного калия должна быть постепенной.
Пилоростеноз сопровождается многообразными нарушениями метабоянзма. При слабой степени их выраженности (С1 более 100 мг-экв/я, дыхание — более 20 в 1 мин, прибавка массы тела и удельный вес мочн ниже 1,010) назначают энтерально раствор глюкозы, педиалит или лак-тиро ванный раствор Рингера вплоть до направления на операцию. Прн нарушениях умеренной степени тяжести (а 90—100 мг-экв/л, дыханне 12—16 в 1 мин, отсутствие прибавки массы тела и удельный вес мочи 1,010—1,020) необходимо вводить внутривенно 5 % декстрозу в 0,45 % растворе хлористого натрия с 20—40 мг-экв/л хлористого калия иа литр со скоростью 10 мл/кг/ч. Тяжелые нарушения (С1 ниже 90 мг-экв/я, Na ниже 120 мг-экв/л, число дыханий ниже 12 в I мин, отсутствие мочи) служит показанием для регидратации балансированным солевым и/или коллоидным раствором до нормализации показателей волемии. В последующем дополнительно вливают раствор хлористого калня. Нормализация электролитного состава может потребовать нескольких суток. В операционной прежде всего аспнрируют содержимое из желудка у ребенка,
находящегося в положении на боку илн лежа. Налаживается мониторинг н проводится предварительная оксигенация. Интубация трахеи проводится быстрым последовательным методом в бодрствующем состоянии или после ингаляции анестетиков (см. гл. 10). Галотан или изофлуран вполне пригодны для поддержания наркоза. Апноэ после оперецин ПИЛОроМИОТОМИИ относится к частым состояниям, особенно прн сохранении алкалоза, поэтому иазначенне опиоидов противопоказано. Эндотрахеальную трубку не извлекают до полного пробуждения больного и восстановления адекватного дыхания. Пить чистую жидкость разрешается через 4—6 ч после операции, если слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки оставалась нормальной. Количество н калораж питания постепенно увеличиваются, если пиша хорошо усваивается.
Обследование желудка, кишечника и лапароскопия
Точный диагноз является основой разумного и эффективного консервативного н хирургического лечения. В современных педиатрических клиниках диагностика включает разнообразные методы радиологического и эндоскопического исследования. У взрослых большинство подобных исследований могут быть выполнены с минимальной седацией или вообще без иее, но у детей получение информации обычно невозможно без глубокой седации илн даже общего наркоза.
Анестезиологу приходится контактировать с рентгенологами, гастроэнтерологами и хирургами, ему надо решать вопросы о достаточном оснащении соответствующих кабинетов, обеспечивать безопасное проведение иаркоза при этих обследованиях (см. гя. 28). Анестезиолог должен быть членом госпитальной комиссии по наркотикам и участвовать в обучении персонала обращению с ними.
Ориентиры для проведения седа цин у детей четко изложены в публикациях Американской академии педиатрии \61\. Однако неясность сохраняется в вопросах о применении глубокой седации вместо отключения сознания. Амнезия при физнкальном сдерживании становится не только нэлншней, но н опасной нагрузкой, особенно при эндоскопии. Глубокая седация без соответствующего мониторинга, контроля за состоянием дыхательных путей в осознания степени ее риска может привести к фатальному исходу.
Компьютерная томография, биопсия под рент-геноконтролем, дренирование абсцессов, аорто-графия и исследование методом ЯМР — это наиболее частые процедуры, требующие седации илн наркоза. Показания для эндотрахеального нарко-
750 Анестезия в педиатрии
за имеются при обследовании детей с наполненным желудком, оральном введении контраста при необходимости управляемой вентиляции во время рентгенологических исследований. Меток-лопрамид (реглаи) способствует прохождению контраста по кишечнику. Малые концентрации ингаляционных анестетиков (галотана, изофлураиа или севофлурана) в сочетании с закисью азота и кислородом или с малыми дозами пропофола в инфузиях дают необходимый эффект и обеспечивают более быстрое выведение из наркоза с ранней экстубацией. Седация или наркоз без интубации приемлемы у сопротивляющихся детей, которых иначе приходится привязывать. Подразумевается, что в подобных случаях не будет вводиться контраст энтерально и не потребуется управляемая вентиляция. Использование пропофола в инфузиях или интермитгирующее введение пентотала создает седативный эффект, более приспособленный к нуждам проводимой процедуры, и обеспечивает более быстрое восстановление, чем при назначении так называемого "литического коктейля”. Анестезиолога часто просят вводить внутривенно контрастные препараты, что делает необходимым мониторинг по поводу возможных аллергических и гипотензивных реакций.
