Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
Сердечно-сосудистая система беременной находится в состоянии гипердинамики, поэтому такие симптомы, как усиление второго тона с расщеплением на вдохе, расширение шейных вен, слабый систолический шум изгнания, должны расцениваться как нормальные. У большинства здоровых пациенток во второй половине беременности определяется третий сердечный тон. Систолические шумы изгнания являются результатом нормального повышенного кровотока через аортальный и легочный клапаны. Однако появление диастолических шумов считается отклонением от нормы.
Анатомически сердце смещается вверх и влево. Поскольку диафрагма приподнимается и сердце занимает более горизонтальное положение, рентгеновское исследование может показать признаки кардиомегалии при реальном отсутствии данной патологии.
Во время родов сердечный выброс доплнительно возрастает на 40% в сравнении с показателями последних недель беременности. Основной причиной этого являются боль и чувство страха. У пациенток, которым проводилась эпидуральная анестезия, рост этого показателя был значительно меньше. При отсутствии адекватного обезболивания, среднее артериальное давление повышалось приблизительно на 10 мм рт. ст. при каждой схватке. Сразу после родов сердечный выброс повышается на 10—20% из-за устранения препятствия к венозному возврату и быстрого поступления внеклеточной жидкости обратно в сосудистое русло.
Гематологические изменения
Объем циркулирующей плазмы у беременной начинает увеличиваться уже с 6-й недели и достигает максимума приблизительно к 30-34 неделям, после чего стабилизируется. В среднем он увеличивается на 50%; при многоплодной беременности еще больше. Упрощенно говоря, чем больше плод, тем больше увеличение объема плазмы у матери. В то же время при осложнениях беременности, на-
"лава 4. Физиология матери и плода
43
Таблица 4.4.
Основные гематологические и биохимические изменения во время беременности
Повышается Без изменений Понижается
Эбъем циркулирующей плазмы Концентрация гемоглобина
Эбщий объем эритроцитов Гематокрит
Средний клеточный объем
Общая железосвязывающая способность сыворотки Железо сыворотки
СОЭ
Щелочная фосфатаза Амилаза Общий белок
Лактатдегидрогеназа Альбумин
Аспартатаминотрансфераза Осмолярность
Аланинаминотрансфераза
пример задержке внутриутробного развития плода, повышение объема циркулирующей крови отстает от нормальных показателей.
Количество эритроцитов начинает повышаться в более поздние сроки беременности и степень его меньше, чем степень повышения объема плазмы. В результате приблизительно 15%-ного разведения развивается «физиологическая» анемия (по сравнению с показателями до беременности). Объем эритроцитов может возрасти почти на 18% (если не будет адекватного дополнительного поступления железа), и даже на 30% (при достаточном поступлении железа). После 30-34 недель объем плазмы остается стабильным, объем эритроцитов продолжает увеличиваться, поэтому в некоторой степени может возрасти гематокрит (табл. 4.4).
Количество лейкоцитов также повышается в течение беременности. В результате постепенного роста их количество может достичь 20хЮ9/л к концу беременности. Во время родов количество лейкоцитов может возрасти еще больше — до 30 х 109/л; в послеродовом периоде происходит восстановление первоначального уровня. В первую очередь количество БКК увеличивается за счет гранулоци-тов. Количество тромбоцитов может немного уменьшаться, оставаясь при этом внутри нормальных границ, характерных для небеременного состояния.
Беременность рассматривается как состояние гиперкоагуляции с повышенным риском возникновения венозной тромбоэмболии как во время самой беременности, так и в послеродовом периоде. Риск тромбоэмболии во время нормальной беременности повышается приблизительно в
2 раза, а в послеродовом периоде возрастает до 5.5. Содержание фибриногена (фактора I) увеличивается до 4-5 г/л (400-500 мг/дл). Происходит повышение содержания продуктов расщепления фибрина и факторов VII, VIII, IX, X. Протромбин (фактор И) и факторы V, XII остаются без изменений. При нормальной беременности не меняется время кровотечения и время свертывания.
За время нормальной беременности женщине требуется дополнительно 1000 мг железа: 500 мг используется для обеспечения материнских эритроцитов, 300 мг переходит к плоду, 200 мг расходуется для компенсации нормальных потерь железа. Дополнительное назначение железа во время беременности имеет целью предотвращение дефицита железа у матери. Оно не способствует ни предотвращению дефицита железа у плода, ни поддержанию уровня гемоглобина у матери. Поскольку транспорт железа к плоду происходит активно, уровень его гемоглобина поддерживается независимо от уровня гемоглобина у матери. Беременной без анемии для удовлетворения потребности нужно принимать ежедневно 60 мг элементарного железа, которое содержится в 300 мг сульфата железа. При наличии анемии дозу надо увеличить вдвое.
