Имплантанция зубов хируругические аспектов - Робустова Т.Г.
ISBN 5-225-04712-2
Скачать (прямая ссылка):
На верхней челюсти имплантаты чаще всего ставят на участках около верхнечелюстной пазухи (см. рис. 5.15,
б). Даже при пневматическом типе верхнечелюстной пазухи для установления имплантатов может быть достаточно кости кпереди и кзади от ее бухт (рис. 5.15, в) и наиболее безопасной зоной по качеству и количеству кости является участок между полостью носа и пазухой (рис. 5.15, г).
При использовании внутрикостных конструкций большое значение имеет не только размер кости, прилежащей к дну верхнечелюстной пазухи, но и толщина ее кортикальной пластинки. Следует иметь в виду, что дно пазухи
Рис. 5.16. Поднятие костной стенки дна полости носа и дна верхнечелюстной пазухи по Branemark и соавт. а — поднятие костной стенки с помощью инструментов; б — верхушка имплантатов непосредственно соприкасается через перфорированную костную стенку дна пазухи с ее слизистой оболочкой.
может быть неровным и опускаться вниз к корням зубов или к тонкому Участку атрофированной кости при адентии. Именно наличие кости не менее чем в 1—2 мм от дна верхнечелюстной пазухи предохраняет от развития синусита [248]. Относительно этого положения существуют и иные мнения. Для верхней челюсти P.J. Branemark и соавт. разработана методика перфорации кости дна носовой полости или дна верхнечелюстной пазухи с
целью закрепления в созданном отверстии апикального конца винтового имплантата, не проходящего через слизистую оболочку [248, 249] (рис. 5.16). По сообщениям ряда клиницистов, при полной перфорации пазухи осложнения отсутствовали и имплантат даже углублялся в него на 1—2 мм [73, 248, 249].
Между тем, большинство авторов придерживаются мнения, что в таких условиях имплантация возможна только при локальном поднятии верхнечелюстной пазухи гранулами гидрокси-апатита или трикальций-фосфата [231, 232, 175], а также аутокостью [75], в том числе гребнем подвздошной кости [125]. При наличии кости дна пазухи можно ставить только имплантаты длиной 5, 6 и 7 мм [93].
Оіедует строго придерживаться правила параллелизма поставленных имплантатов, в том числе при поднятии дна пазухи [69].
Однако при пневматическом типе верхнечелюстной пазухи и значительной атрофии альвеолярного отростка установить имплантат в правильное для окклюзии положение можно только после предварительного поднятия верхнечелюстной пазухи, в том числе дистальной ее части [91, 231, 233].
На верхней челюсти с большими трудностями приходится сталкиваться при имплантации на дистальных участках, где после удаления зубов кость чаше подвергается атрофии. Она всегда хуже по качеству (пространства костного мозга большего размера, а кортикальная пластинка тоньше и меньшей плотности), чем на участков-анта-гонистах нижней челюсти. Этим главным образом объясняют более длительные сроки костной интеграции имплантата в дистальных отделах верхней челюсти.
Кроме того, в этих отделах наибольшая нагрузка приходится на природные зубы и имплантаты при функционировании передают ее на кость. Именно здесь необходимо, чтобы контакт их с костью был максимальным. Поскольку на этих участках кость чаше всего рыхлая и непрочная, предпочтительнее использовать имплантаты максимально допустимой длины и диаметра, контактная поверхность которых
увеличена также благодаря покрытию. Если количество кости не позволяет увеличить размеры имплантата, то можно установить большее число имплантатов. Силы нагрузки окажутся распределенными между ними так же, как между многокорневыми молярами.
В дистальном отделе верхней челюсти имплантация может быть затруднена также из-за близости верхнечелюстной пазухи. В результате ее пневмати-зации и атрофии кости нередки случаи, когда костная перегородка между
Рис. 5.17. Установление имплантата в дистальном отделе верхней челюсти с опорой на бугор и крыловидный отросток основной кости, а — вид снизу: 1 — бугор верхней челюсти, 2 ¦ пирамидальный отросток основной кости, 3 -крыловидный отросток; 6 — вид сбоку.
телом верхней челюсти и ее пазухой оказывается слишком тонкой.
Возможны ситуации, в которых правильное положение имплантата на верхней челюсти достигается благодаря использованию бугра или латеральной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости и конструкция устанавливается медиодистально. Опора им-плантата на латеральную пластинку клиновидной кости может обеспечивать его стабильность даже при рыхлой кости бугра верхней челюсти [53] (рис. 5.17).
Поданным Ch. Babschi и соавт. 139], из 51 имплантата, установленного на этом участке, отторглись 6. Возможность использования этого участка кости для остеотомии подтверждала и атрофия кости после имплантации, которая по высоте не превышала 1,3 мм, а с дистальной стороны — 1,1 мм.
Стожность остеотомии на разных участках нижней челюсти также неодинаковая. Меньше всего проблем возникает при установлении имплантатов в ее переднюю часть, так как кости здесь, как правило, достаточно и качество ее чаше хорошее, отчего интеграция имплантата протекает быстрее. Условия для остеотомии с целью установления имплантатов в форме корня зуба в переднем отделе нижней челюсти считаются адекватными, если высота альвеолярной части 8 мм и более, ширина не менее 6—8 мм и даже 5,251 мм, а по гребню на каждый имплантат вместе с расстояниями до соседних имплантатов или зубов приходится не менее 6,5 мм кости [86, 88]. При высоте кости 8 мм хорошие результаты получены в тех случаях, когда ставили самые короткие имплантаты — длиной 4 мм [66]. Тем не менее в переднем отделе нижней челюсти, если есть возможность, для большей стабильности имплантаты желательно вводить через всю костную ткань, чтобы их апикальный конец контактировал с нижней границей кости. Приходится учитывать и то, что в результате атрофии не только кость гребня становится тоньше, но и меняется ее нактон. В связи с этим из-за недостаточности кости с вестибулярной стороны имплантата при сверлении могут возникнуть проблемы.
