Имплантанция зубов хируругические аспектов - Робустова Т.Г.
ISBN 5-225-04712-2
Скачать (прямая ссылка):
Формирование костного ложа для имплантата — следующий этап остеотомии. Способ создания костного ложа для имплантатов в форме корня зуба зависит от их типа и конструкции. При работе с костью важную роль играют инструменты для сглаживания кости и создания ложа для имплантатов. Особое значение имеет последовательность действий при остеотомии, для которой в большинстве случаев требуется комплект оригинальных инструментов, созданных разработчиками имплантатов данного типа. Однако при всем разнообразии инструментария в полной мере остается справедливым указание J. Kent и D. Misiek (125], а также Н. Spiekermann и соавт. |223] о том, что в остеотомии решающую роль играет инструмент, режущий кость последним и окончательно создающий ложе для имплантата.
Значительную травму кости наносят плохо заточенные инструменты. В комплект производимых рядом фирм инструментов входят приспособления для заточки сверл и боров. По той же причине для нарезки резьбы в ложе выпускаются одноразовые метчики. Полезно помечать боры, чтобы знать, сколько сверлений ими уже было сделано.
Во избежание заражения имплантата ни в коем случае нельзя использовать инструменты из нержавеющей стали. На костной поверхности ложа имплантата, высверленного борами из нержавеющей стали, при электронномикроскопическом исследовании обнаруживаются следы металла. Поскольку контакт разнородных металлов в биологической среде может угрожать электролизом и, следовательно, воспалением по периметру имплантата, ряд производителей стали включать в комплект режущие инструменты из титана.
Используя различные методы и любые инструменты, следует выполнять
остеотомию максимально щадяще, так как после имплантации структура кости меняется. Чем сильнее травмировано кортикальное и губчатое вещество кости, тем больше опасность ухудшения интеграции имплантата в кости. Более того, как отмечает С. Misch (178], от характера остеотомии зависит развитие резорбции кости в будущем.
Остеотомию начинают после откидывания слизисто-надкостничного лоскута и повторного замера реальной высоты и ширины кости (рис. 5.27, а). Неровности, выступы, острые края кости сглаживают при помощи боров, костных кусачек, костных распаторов, рашпилей (рис. 5.27, б). Сглаживают также альвеолярную дугу, если ее край острый, чтобы площадка, куда будут ставить имплантат, была шире его диаметра.
Нередко имплантации и последующему протезированию препятствуют выступающие анатомические костные образования, в том числе экзостозы. В случае обнаружения больших экзостозов при скелетировании кости нижней челюсти их удаляют бором, фрезой или зубным рашпилем. В таких случаях для лучшего обзора кости мягкие ткани следует отводить тупым крючком. Делать это нужно с большой осторожностью, чтобы на нижней челюсти не травмировать язычный нерв, артерию, вену, а также проток поднижнечелюст-ной слюнной железы, а на верхней челюсти — переднюю небную артерию.
Экзостозы, деформирующие небный свод, могут располагаться в области небного валика твердого неба. В тех случаях, когда для их удаления требуется лишь незначительно увеличить скелетирование кости на небе, операцию выполняют одновременно с имплантацией. В других случаях удаление экзостозов может стать самостоятельной операцией, которую производят перед имплантацией. Интервал между операциями составляет 1,5—2 мес.
Если планом лечения предусматривается фиксация на имплантаты съемного протеза, то нередко приходится корригировать или удалять острую челюстно-подъязычную линию, уменьшать подбородочный бугорок и подбородочный выступ, а также удалять
нижнечелюстной валик. При значи- и опускать снизу (см. рис. 5.26). Если
тельной атрофии нижней челюсти наи- косая линия выступает, поверхность ее
более выражена косая линия. Умень- острая и болезненная при пальпации,
шсние и удаление челюстно-подъя- то ее следует сгладить бором или фре-
зычной линии требуют отслоения мы- зой. При уменьшении подбородочного
шечных волокон в этой области. В тех бугорка и подбородочного выступа
случаях, когда мышца находится вбли- приходится отсекать часть подборо-
зи альвеолярной дуги, то при отслаи- дочно-язычной мышцы и подшивать
вании слизисто-надкостничного лос- ее так, чтобы дно полости рта распола-
кута в язычную сторону ее верхние галось ниже. Нижнечелюстные валики
пучки следует отсепаровывать от кости (торусы), как правило, удаляют час-
I не. 5.27. Определение мест установления имплантата.
а — повторный замер кости; б — сглаживание бором поверхности кости; в — измерение расстояния между имплантатами: г — наметочные обозначения мест установления имплантатов при помощи бора (вид на поверхности кости и вид при распиле нижней челюсти).
тично в пределах, обеспечивающих условия, адекватные для протезирования.
При всех этих хирургических действиях кусочки кости собирают в стерильную емкость с изотоническим раствором натрия хлорида или в стерильную салфетку для последующего применения.
Маркировка мест постановки имплантатов. Ее осуществляют для оценки скелетированной кости как полностью адекватной для имплантации и протезирования. Измеряют и обозначают нужные расстояния для имплантатов (рис. 5.27, в). Кортикальную пластинку маркируют, делая специальным карандашом метки или бором точки, небольшие насечки, где должны быть центры имплантатов. Можно маркировать точки прямо на поверхности кости, обозначая бором центр остеотомии (рис. 5.27, г). Таким же путем, когда ставят несколько имплантатов, их центры маркируют последовательно один за другим. У стандартных имплантатов системы Branemark диаметром 3,5 мм расстояние между центрами маркировочных углублений должно составлять не менее 7 мм. Место и направление будущего сверления кости обозначают на модели (рис. 5.28, а). Остеотомию желательно производить через акриловую прозрачную каппу, позволяющую с максимальной точностью создавать ложе имплантата в соответствии с окклюзией (рис. 5.28, б). Смысл маркировки состоит в том, чтобы при последующей перфорации кортикальной пластины исключить соскальзывание конца бора. Это особенно важно тогда, когда в связи с окклюзией необходимо установить имплантат не строго вертикально, а под некоторым углом.
