Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови - Макацария А.Д.
ISBN 5-8249-0078-7
Скачать (прямая ссылка):
Инотропные препараты редко применяются при гиповолеми-ческом шоке, но необходимы при кардиогенном шоке. Тем не менее, при длительном течении и тяжелом гиповолемическом шоке функция сердца может страдать, о чем свидетельствует повышенное ЦВД. В таких случаях может быть назначен дигоксин 0,5-1 мг в/в, медленно. Изопреналин, являясь агонистом а-рецепторов, повышает сократительную активность миокарда без повышения периферической резистентности, но может быть причиной возникновения аритмии.
Вазодилататоры назначаются с целью снижения периферического сопротивления, повышения сердечного выброса и улучшения перфузии жизненно важных органов, а-блокаторы могут назначаться каждые 5-10 минут по достижении эффекта. Конечно, применение а-блокаторов возможно лишь при условии, что ОЦК адекватно возмещен и ЦВД в пределах 12 см водн. ст.
Несмотря на то, что кортикостероиды часто назначаются во время шока с целью повышения кардиальной функции, их эффективность не достоверна. Тем не менее могут применяться гидрокортизон Ir или дексаметазон 5 мг/кг в/в медленно.
Диуретики обычно не применяются, несмотря на олигурию (<50 мл/ч). Лишь при условии, что ОЦК и АД адекватно восстановлены, возможно назначение фуросемида 200-500 мг в/в медленно.
Антикоагулянты показаны при ведении больных с ДВС-синдромом при условии, что ОЦК восстановлен и кровотечение купировано. Поскольку геморрагический шок как правило при тяжелом течении сопровождается вторичным ДВС (за исключением случаев, когда ДВС изначально присутствует), применение антикоагулянтов (гепарин, НМГ) чрезвычайно актуально.
Мы обладаем опытом успешного выведения из гиповолемического шока женщин при назначении НМГ-фраксипарина. Мы считаем, что особенно эффективно применение НМГ для купирования остаточных явлений полиорганной недостаточности. Поэтому применение анти-
237
коагулянтов, в частности H M Г, с нашей точки зрения, необходимо включать в терапию геморрагического шока у беременных и рожениц.
2.6. Гиповолемический шок и острая сердечная недостаточность
Острая сердечная недостаточность в условиях шока расценивается как глубокий циркуляторный коллапс, в результате резкого снижения сократительной активности миокарда и, следовательно, насосной функции сердца. Последнее может быть вызвано:
1. сочетанием нарушений механической и электрической активности - асистолией;
2. неэффективностью сократительной активности - желудочковая тахикардия, наджелудочковая тахикардия или желудочковая фибрилляция;
3. слабой (неэффективной) желудочковой активностью - синусовая брадикардия или остановка сердца.
В практике асистолия и желудочковая фибрилляция сопровождают почти все случаи сердечной недостаточности. В некоторых случаях необходимо немедленное восстановление адекватной сократительной активности сердца с целью защиты мозга от гипоксии. Анок-сия миокарда делает невозможной эффективную сократимость и ведет к снижению мозгового кровотока с необратимыми изменениями в мозге уже через 3-4 минуты.
Диагноз острой сердечной недостаточности основывается на сочетании клинических признаков: глубокий коллапс, отсутствие пульса на сонной и бедренной артериях, отмечается апноэ и цианоз. Аускультация сердца, измерение АД и ЭКГ являются в такой ситуации лишь потерей драгоценного времени. Стойкое расширение зрачков свидетельствует о длительной гипоксии. Ведение больных с острой сердечной недостаточностью требует неотложных мероприятий с использованием современного медицинского оборудования, в том числе дефибриллятора Необходимы ИВЛ 100% кислородом, наружный массаж сердца. С целью купирования метаболического ацидоза показана инфузия 100 мл 8,4% раствора бикарбоната натрия с последующим введением 10 мл каждую последующую минуту при условии неадекватного кровотока
Следующие препараты могут вводиться внутривенно, а в ряде случаев и интракардиально:
Адреналин 0,5-1,0 мг
Атропин 0,6 мг
Инфузия изопреналина в 500 мл раствора Инфузия допамина 500 мг в 500 мл раствора Инфузия 10% раствора хлорида кальция.
238
При развитии асистолии активность миокарда индуцируется введением 10 мг 10% раствора хлорида кальция и 0,5 мг адреналина. В отсутствие восстановления синусового ритма необходима дефибрилляция с помощью дефибриллятора. Массаж сердца и ИВЛ должны одновременно продолжаться в течение шока.
2.7. Некоторые сложности терапии шока,
связанные с беременностью
Наличие беременности при ведении шоковых больных ставит по меньшей мере две большие проблемы. Первая связана с тем, что в пато-
kj
логический процесс вовлекается как материнский организм, так и плод, что может вызвать «конфликт приоритетов» в процессе лечения с вовлечением этических и социальных факторов. Учитывая, что в первую очередь ставится вопрос о сохранении жизни матери, в условиях длительно
kj
существующей гипоксии и маточного кровотечения решается вопрос о кесаревом сечении. Следует учитывать, что в условиях снижения маточ-но-плацентарной перфузии и гипоксии повреждается мозг плода, и жизнедеятельность его снижается: если время упущено, спасти жизнь ребенку не удается. Поэтому в таких экстренных условиях, несмотря на эмоциональную окраску происходящих событий, необходимо быстро принимать решение о своевременном оперативном родоразрешении.
