Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови - Макацария А.Д.
ISBN 5-8249-0078-7
Скачать (прямая ссылка):
1. Установить причину и в зависимости от нее купировать кровотечение.
2. Обеспечить адекватную оксигенацию жизненно важных цент-ров (масочно кислород). Если больная без сознания - искусственная вентиляция легких в режиме умеренной гнпсрвентпляции с положительным давлением в конце выдоха
3. Придать больной положение с приподнятым ножным концом (положение Тренделенбурга) с целью увеличения венозного возврата в центральный кровоток п повышением ЦВД.
4. Немедленно приступить к инфузионной терапии и лекарственной терапии, обычно используемой при шоке.
232
5. Трансфузия может быть начаы кристаллоиднымн растворами с целью коррекции метаболическою ацидоза (раствор Рингера или 4% раствор гндрокарбоната натрия или физиологический раствор) или плазмозаменнтелями. В случае признаков ДВС - свежезамороженная плазма.
Если причина кровотечений - аборт или атония матки в послеродовом периоде, необходимо введение утеротонических препаратов (0,25 мг эргометрина в/в). Почкожное или внутримышечное введение препаратов неэффективно, так как лекарственные препараты не абсорбируются в результате периферической циркулятор-ной недос гаточности.
Кровотечение из разрывов половых путей может быть остановлено локальным сдавлением кровоточащих сосудов. Установление причины кровотечения чрезвычайно важно, поскольку в ряде случаев наряду с противошоковыми мероприятиями необходимо и хирургическое лечение, в частности, при эктопической беременности или при гипотонических послеродовых кровотечениях, разрыве матки, ПОНРП.
Таблица 26
Алгоритм лечебных мероприятий при послеродовых кровотечениях
Исследование матки с целью исключения гипотонии и атонии Исследование влагалища и шейки матки для исключения разрывов В случае обнаружения остатков плаценты - кюретаж При гипотонии и атонии матки:
1. Бимануальная компрессия
2. Инфузия окситоцина 40 ЕД на 1 л раствора Рингера
3. Метилэргометрин 0.25 мг в/в, при отсутствии эффекта повторно
4. PgEI 200 мг или РдЕ2 20 нм
5. Двустороннее лигирование маточных артерий
6. Двустороннее лигирование подчревной артерии (при желании больной сохранить фертильность)
7. Гистерэктомия
Поэтому в случае акушерского кровотечения необходимо исследование целостности влагалища, шейки матки, тела матки, а также на предмет задержки в полости матки остатков плаценты или частей плода (в случае аборта). В случае кровотечения в результате атонии матки, не купируемой консервативной терапией или в случае placenta accreta, разрыва матки, необходима гистерэктомия (тотальная или субтотальная в зависимости от клинической ситуации). Если больная клинически стабильна и желает сохранить фертильность, возможно лигирование маточной артерии и, реже, a. hypogastrica. Редко применяется также баллонная окклюзия и эмболизация внутренней подвздошной артерии: описаны случаи с placenta percreta (Dubois, 1997). По настоящее время идут дискуссии о том, какая из хирургических техник предпочтительнее
233
для полноценного хирургического гемостаза. Здесь следует отметить, что часто хирургически предотвратимая смерть связана не столько с применением той или иной хирургической техники, сколько с недооценкой ситуации или нежеланием проведения лапаротомии или гистерэктомии. В таблице 26 представлен алгоритм ведения рожениц с послеродовыми кровотечениями.
2.5.1. Восстановление ОЦК
Наряду со снижением ОЦК на ранних стадиях шока обнаруживается тенденция к перемещению жидкости из интерстициального пространства в капиллярное ложе. По мере прогрессирования шока нарастает повреждение эндотелия и резко возрастает проницаемость капилляров, что приводит к потере жидкости из системы микроциркуляции. Такой дефицит клинически проявляется непропорционально большим объемом жидкости, необходимым для купирования острого шока. Иногда объем жидкости в два раза превышает тот, который был потерян в процессе кровотечения. Длительно текущий шок вызывает повреждение ионного транспорта на клеточном уровне, что ведет к внутриклеточной гипогидратации. Таким образом, возмещение внутриклеточной жидкости введением крис-таллоидных растворов является наиболее важным терапевтическим мероприятием на данном этапе.
Кристаллоидные растворы имеют короткий период полужизни и потому быстро покидают сосудистое русло. Тем не менее, они позволяют предупредить резкое падение объема плазмы и соответственного минутного кровотока. В качестве кристаллоидных растворов применяются 0 9% раствор хлорида натрия и раствор Рингера.
Коллоидные растворы (декстраны, «желатиноль») имеют более длительный период полужизни. Эти макромолекулярные растворы могут заместить кровопотерю до 30% от общего объема крови (1,5 л) в острую фазу.
Декстраны делятся на высоко- и низкомолекулярные (молекулярная масса соответственно 70 ООО и 40 ООО). Низкомолекулярные декстраны имеют относительное преимущество перед высокомолекулярными: они очень быстро восполняют ОЦК. Повышенная коллоидная осмолярность способствует переходу интерстици-альной жидкости в кровоток, улучшению микроциркуляции и усилению фибринолиза, снижая тем самым риск развития почечной недостаточности и ДВС. Однако следует отметить, что если шок изначально сопровождается ДВС (например, ПОНРП) декстраны применять нежелательно (см. ниже). К нежелательным эффектам декстранов относятся:
