Бронхопульмонология - Лукомский Г.И.
Скачать (прямая ссылка):
Дальнейшие мероприятия зависят от ряда факторов. Если, несмотря на премедикацию и орошение раствором новокаина устьев бронхов, открывающихся в полость, сохраняется упорный кашель, то в абцесс вводят 30-50 мл 0,5 % раствора новокаина, в котором предварительно растворены антибиотики широкого спектра действия и 50 мг гидрокортизона. Если же интенсивного кашля нет, то предпочтение должно быть отдано распылению сухих антибиотиков, по методике Бондарева и соавт. (1975). Распыление проводится под контролем зрения так, чтобы слой сухого антибиотика ложился равномерно. Распыление порошка, состоящего из смеси сухих, тща-
366
Торакоабсцессоскопия (эндофото). Грануляционная ткань, выстилающая стенки полости, имеет стекловидную поверхность.
3.16.
тельно растертых и перемешанных антибактериальных препаратов, подобранных соответственно антибиотикограмме, позволяет достичь наиболее быстрого очищения стенок полости от гнойных некротических и фибринозных масс, что ведет к уменьшению интоксикации и способствует переходу абсцесса в ложную кисту. При распылении не следует вводить в полость какие-либо растворы.
После окончания лечебных процедур торакоскоп извлекают, а через троакар в полость абсцесса вводят дренаж, только после этого удаляют троакар. Дренаж фиксируют одним швом к коже. Следует так установить дренажную трубку, чтобы она, обеспечивая отток содержимого, не упиралась бы в стенку абсцесса во избежание постоянного мучительного кашля, образования пролежня и профузного кровотечения.
Дренаж необходим не только для обеспечения оттока жидкого содержимого из абсцесса, ежедневных промываний полости, введения в нее растворов антисептиков, антибиотиков и других лекарств, но и для повторных лечебных торакоабсцессоскопий. Техника последних не отличается какими-либо особенностями; нужна лишь предварительная анестезия соответствующего межреберья, выполняемая из двух точек, отступя на 1 х/г—2 см вправо и влево от дренажной трубки. Дренаж удаляют, троакар смазывают анестезирующим гелем и по каналу проводят его в полость абсцесса.
Приблизительно через 4 нед стенки абсцесса очищаются от некротических масс, появляется грануляционная ткань (рис. 3.16), которая особенно интенсивно разрастается вокруг бронхиальных и бронхиолярных свищей. Полное очищение стенок, появление мелкозернистых грануляций (рис. 3.17), как бы малиновым ковром выстилающих полость, а иногда щелевидно суживающих ее, служит показанием к прекращению дренирования. Раневой канал грудной стенки через 4-5 дней заживает самостоятельно.
С мая 1977 по июль 1979 г. выполнено 128 абсцессоскопий у 83 больных (у 29 - однократно, у 17 - двукратно, у 37 - трехкратно и больше). У 73
367
3.17.
Торакоабсцессоскопия (эндофото). Мелкозернистые грануляции выстилают полость заживающего абсцесса.
больных (87,9 %) абсцессоскопия в сочетании с комплексной терапией (см. 4.1) привела к клиническому выздоровлению с образованием ложной кисты на месте абсцесса легкого. Выздоровление 71 больного (85.5 %) было стойким, у 2 больных (2,4 %) абсцесс рецидивировал и пришлось прибегнуть к оперативному вмешательству. У 10 больных (12.1 %), которым торакоабсцессоскопия выполнялась при полостной форме гангрены легкого, эффекта не получено, все больные умерли.
После торакоабсцессоскопии наблюдались осложнения в виде кровохарканья (12 больных) и ограниченной подкожной эмфиземы (7 больных). Все осложнения лечились консервативно.
Столь благоприятные исходы лечения больших и гигантских острых абсцессов легкого в значительной степени зависят от проводимой абсцес-соскопии. Мы утверждаем это, основываясь на сравнительной оценке исходов лечения 93 больных с абсцессами легких (февраль 1975 - февраль 1977 г.) без применения абсцессоскопии. В этой серии наблюдений выздоровели 59 больных (63,44 %), умерли 18 больных (19,35 %), рецидив процесса наблюдался у 16 больных (17,21 %). Конечно, в последние годы коррекция волемических нарушений путем вспомогательного парентерального питания (а именно этот фактор часто является решающим в лечении больных с гигантскими абсцессами легкого) проводится более полноценно, антибио-тикотерапия осуществляется более целенаправленно и т. д. Однако исходы лечения дают нам право говорить о несомненно благотворном влиянии абсцессоскопии. Воздействие на местный процесс положительно сказывается и на течении болезни в целом.
Кроме того, торакоабсцессоскопия может применяться для остановки аррозивного кровотечения, возникающего в полости абсцесса. Кровотечения наблюдаются почти у всех больных с гангренозными абсцессами, поэтому обильная розовато-коричневого цвета мокрота и сгустки фибрина в полости всегда обнаруживаются при торакоабсцессоскопии. Если эти кро-
368
вотечения необильные, если терапия эффективна, то по мере ликвидации гнойно-некротического процесса они прекращаются. При массивном кровотечении больные умирают. Единственный шанс на спасение дает неотложная торакотомия. Но больные, ослабленные тяжелейшей интоксикацией, всегда сопутствующей гигантскому абсцессу, торакотомию обычно не переносят. А если и удается удалить легкое, буквально расползающееся в руках, то неминуемы эмпиема, бронхиальный свищ, нарастание интоксикации и дыхательной недостаточности. Одним словом, выполнять торакотомию весьма нежелательно и рискованно; остается торакоабсцессоскопия.
