Бронхопульмонология - Лукомский Г.И.
Скачать (прямая ссылка):
Для проведения ИВЛ непосредственно во время РБС повсеместно распространена традиционная для анестезиологической практики схема, предполагающая создание герметизированной системы «респиратор - бронхоскоп - нижние дыхательные пути - легкие». Газовую смесь вдувают в легкие через бронхоскоп закрытого типа, для чего сжимают мешок респиратора рукой или подключают бронхоскоп к автоматическому респиратору. Такой схеме ИВЛ современная бронхология обязана многими успехами, но у схемы есть и очень существенный недостаток. Когда открыто смотровое окно бронхоскопа, а введенные в просвет бронхоскопа инструменты плохо герметизированы, эффективность ИВЛ падает или вовсе невозможна. Вот почему по мере того как совершенствовалась и развивалась бронхология, все чаще и определеннее выявлялись отрицательные стороны рутинной схемы.
Исключительно простое предложение R. Sanders (1967) позволило справиться с трудностью, представлявшейся непреодолимой, - обеспечить непрерывность ИВЛ, несмотря на разгерметизацию дыхательного контура. Для этого Сандерс поместил в бронхоскоп у его проксимального (смотрового) конца иглу, через которую стал ритмично вдувать кислород, подавая его ко входу иглы под давлением в несколько атмосфер. При этом на выходе иглы возникала мощная направленная струя. Игла-инжектор ориентирована в бронхоскопе так, чтобы струя газа направлялась в сторону легких и раздувала их, как ветер надувает парус. Вырывающаяся из узкого отверстия струя газа увлекает за собой атмосферный воздух, поэтому во время вдувания смеси нет сброса газа через открытое визирное окно. При центральном расположении инжектора «влекущий» газ может захватить в 20 раз больший объем, чем его собственный. К тому же направленная струя как бы выполняет роль воздушной заслонки, препятствующей встречному
376
движению газа. Как только вдувание газа через иглу-инжектор прекращается, раздутое легкое освобождается от введенной смеси (выдох).
У метода Сандерса имеются и недостатки, без устранения которых трудно рассчитывать на его дальнейшее продвижение в клинику.
Прежде всего нужно было повысить безопасность и эффективность ин-жекционной ИВЛ. Рекомендации различных авторов относительно технических условий проведения инжекционной ИВЛ отличаются довольно значительно. A. Duvall и соавт. (1969) добивались достаточных экскурсий грудной клетки, создавая давление вдоха до 1,9 кПа (20 см вод. ст.) у детей и до 343 кПа (3,5 кгс/см2) у взрослых.
На механической модели легкого W. Spoerel и P. Grant (1976) создавали давление вдоха 0,5-2,9 кПа (5-30 см вод. ст.), подавая на вход инжектора давление 137-686 кПа (1,4-7,0 кгс/см2). В условиях клиники подавали на вход инжектора вдоха давление 274-548 кПа (2,8-5,6 кгс/см2). Считалось, что возникающее в дыхательных путях давление постоянно для каждого сочетания диаметра тубуса бронхоскопа, диаметра сопла инжектора и давления, подаваемого на вход инжектора.
Повторив опыты на механической модели легкого и произведя замеры ряда параметров в условиях клиники, а также исследовав разные конструкции инжекторов дыхательных бронхоскопов, были получены несколько иные результаты: не было достаточно строгого соответствия между давлением, подаваемым ко входу инжектора вдоха, и давлением, реально возникающим при этом в дыхательных путях. Сказывается не только конструкция бронхоскопа, мощность и расположение в нем инжектора вдоха, диаметр тубуса (эти факторы во время бронхоскопии постоянны), но и ряд меняющихся факторов - соразмерность диаметра тубуса просвету голосовой щели, выраженность миоплегии, глубина и расположение тубуса в бронхиальном дереве, степень перекрытия тубуса вводимыми во время бронхоскопии инструментами и их расположение относительно сопла инжектора. Но если давление вдоха не предопределено, не может быть точно задано условиями инжекции, то это давление может оказаться слишком маленьким, стало быть недостаточным для раздувания легких, или, наоборот, слишком большим, стало быть потенциально опасным. Чтобы получить нужное давление вдоха приходилось в разных ситуациях менять условия инжекции в достаточно широких пределах, например, повышать давление, подаваемое на вход инжектора в 2-3 раза. Делать это вслепую не следует хотя бы потому, что во время инжекционной ИВЛ вдувание смеси достигается не сжатием мешка рукой анестезиолога, а за счет энергии сжатого газа (смена дыхательных раз достигается перекрытием питающей инжектор газовой магистрали). Анестезиолог избавлен от физических усилий, но также лишен тактильных ощущений, поэтому чрезмерное или недостаточное раздувание легких более реально, чем при традиционной ИВЛ. Вывод очевиден - нужен контроль давления, возникающего в дыхательных путях путем постоянного (или по крайней мере обязательного для нестандартных ситуаций) измерения давления вдоха.
Технически такая идея реализуется элементарно - достаточно разместить в тубусе бронхоскопа капиллярную трубку, открывающуюся в просвет тубуса у его дистальной части и соединить эту трубку с измерителем давления (например, мановакуумметром). Проверка на механической модели легкого подтвердила правомерность измерения - разница между давлением, фиксируемым в капиллярной трубке у выхода бронхоскопа и «внут-
