Бронхопульмонология - Лукомский Г.И.
Скачать (прямая ссылка):
При левостороннем пневмотораксе поисковая окклюзия упрощается, так как приходится исследовать только 2 долевых бронха. Во всех случаях, когда отхождение воздуха после закупорки бронха при поисковой окклюзии прекратилось, необходимо дождаться восстановления дыхания и кашлевых движений (не извлекая трубки бронхоскопа). Если и при этом воздух не отходит - локализация свищей установлена правильно.
Метод поисковой окклюзии не прост, он предполагает безупречное владение бронхоскопией и требует времени, которое сокращается по мере накопления опыта. Однако основное его преимущество в надежности. Он позволяет точно установить локализацию свищей как при изолированных, так и при сочетанных поражениях долей легкого. Значительные изменения внесены и в методику собственно лечебной временной окклюзии. Лишь на первых порах использовалась для окклюзии эмульсия, состоящая из йодо-липола и сульфадимезина. Однако этот метод оказался малонадежным. Несмотря на то, что сброс воздуха сразу после введения эмульсии в пора-
354
Поисковая окклюзия бронхов для уточнения локализации периферических бронхоплевральных свищей. Схема.
Необходима окклюзия среднедолевого бронха
Необходима окклюзия всех долевых бронхов или главного бронха
Необходима окклюзия средне- и нижнедо левого бронха
женный бронх прекращался, в дальнейшем проходимость свищей иногда восстанавливалась.
В последующем мы стали пользоваться окклюзией с введением синтетической поролоновой пломбы. Первые же наблюдения показали, что 2-3-дневная окклюзия явно недостаточна. За это время не успевают надежно закупориваться периферические свищи, этот срок недостаточен и для развития плевроплевральных сращений, удерживающих здоровые отделы в расправленном состоянии.
Были проведены экспериментальные исследования на собаках, которые показали, что плотная фиксация пломб, исключающая возможность их откашливания, обеспечивается, если вводить в бронх пломбу диаметром в
2 V2-3 раза больше, чем диаметр устья бронха. Предпочтительно использовать крупнопористый поролон, не теряющий своих эластических свойств при кипячении и длительном пребывании во влажной среде бронхов. Гистологические исследования показали, что воспалительные и дистрофические процессы в стенке бронха на месте нахождения пломбы в принципе обратимы даже после месячного ее пребывания. Однако они становятся более выраженными по мере увеличения сроков окклюзии. Наименее выраженные и быстро обратимые изменения отмечены в эксперименте при 7-8-дневной окклюзии.
Исходя из экспериментальных данных, этот срок и был выбран при выполнении временной окклюзии в клинике. Перед введением в бронх пломбу обычно смачивали йодолиполом для последующего рентгенологического контроля за ее положением. Удаление ее производили через 7-8 дней при повторной бронхоскопии. При соблюдении необходимых условий (достаточный диаметр пломбы из крупнопористого поролона) фиксация пломбы за нить является излишней. Пломба настолько плотно фиксируется в бронхе, что приходится прилагать определенные усилия при ее извлечении.
Одним из основных достоинств метода является то, что тампонада бронха, в котором имеются периферические свищи, позволяет тотчас ликвидировать пневмоторакс. Ценой временного ателектаза пораженной доли здоровые участки немедленно расправляются и участвуют в вентиляции. После окклюзии пораженного бронха создаются оптимальные условия для закупорки периферических бронхоплевральных свищей и образования плевральных сращений в области расправленных долей. Мы не наблюдали признаков обострения процесса в легком и плевре вследствие окклюзии. После удаления пломбы за ней всегда поступает гнойное отделяемое в большем или меньшем количестве. На месте нахождения пломбы слизистая оболочка обычно ярко гиперемирована, но пролежней, язв и кровотечений не отмечено.
Новым этапом явилось создание и применение для временной окклюзии бронхоблокато-ра, обладающего способностью к самопроизвольному рассасыванию в заданные сроки. Подобный бронхоблокатор на основе коллагена был создан авторским коллективом, в который входили сотрудники лаборатории по изучению и применению коллагена в медицине 1 ММИ им. И. М. Сеченова и лаборатории клинической и экспериментальной хирургии 2 МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова.
В эксперименте было изучено несколько видов коллагеновой пломбы с различной степенью структурной стабильности. С целью местного воздействия на инфекционный процесс в состав губки вводили мономицин и фурацилин. В результате удалось подобрать вид пломбы со сроком постепенного лизиса в бронхах животных (собаки) в течение 7-14 дней. Эксперименты с этим видом губки, включавшие гистологические исследования, показали, что коллагеновая пломба вызывает минимальные изменения со стороны слизистой оболочки бронха, намного менее выраженные, чем при окклюзии поролоновой пломбой. К моменту лизиса кол-
356
лагена слизистая оболочка бронха практически не отличается от нормальной. Особенностью окклюзии на основе коллагеновой пломбы является необходимость тугой тампонады просвета бронха, так как эластичность ее меньше, чем у синтетической поролоновой пломбы.
