Бронхопульмонология - Лукомский Г.И.
Скачать (прямая ссылка):
Как правило, окклюзию выполняли на стороне наибольшего сброса воздуха, ограничиваясь с противоположной стороны дренированием по Бюлау. Расправление непораженных участков легкого немедленно после герметизации бронхиальной системы способствовало быстрой ликвидации признаков гипоксии. Умерли 2 детей, у остальных наступило выздоровление.
В 1 из наших наблюдений имелась возможность убедиться в целесообразности и эффективности двусторонней окклюзии. У больного 3 мес с двусторонним пиопневмотораксом проводилось лечение дренированием плевральных полостей, но при этом сохранялся массивный сброс воздуха и положительной динамики ни в общем состоянии, ни в расправлении легких не было. Больному с обеих сторон поочередно выполняли временные окклюзии (2 раза). Это привело к выздоровлению и стойкому расправлению обоих легких.
Высокоэффективной оказалась временная окклюзия и при таком тяжелом осложнении, как пневмоторакс в сочетании с пневмомедиастинумом. Так, у 2 больных дренирование плевральной полости и переднего средостения не купировало расстройств дыхания и гемодинамики. Только временная окклюзия бронхов ликвидировала и пневмоторакс, и пневмомедиасти-нум.
360
3.12.
Рентгенограмма грудной клетки больного К. при поступлении в стационар (а): правосторонний пиопневмоторакс. Рентгенограмма того же больного после окклюзии нижнедолевого бронха правого легкого (б): верхняя доля воздушна, в нижней видна полость абсцесса.
Неудачи и осложнения. У 1 больного имело место смещение пломбы из долевого в главный бронх, что потребовало экстренной бронхоскопии и удаления пломбы. Еще у 1 больного произошло откашливание пломбы, введенной в Bvi. В этом случае была использована пломба небольшого диаметра из мелкопористого поролона. Выше уже указывалось, что у 4 больных не наблюдалось расправления легкого (у 2 больных с хронической эмпиемой данный метод лечения не был показан, у 2 больных стойкий рецидив был обусловлен выраженным спаечным процессом, фиксировавшим легкое в коллабированном состоянии). Эти неудачи и осложнения относятся к начальному периоду освоения метода. Из 86 больных, которым применена временная окклюзия при пиопневмотораксе, выздоровело 76 (летальность 11,6 %). Из 10 умерших 6 больных были в возрасте до полугода. Неблагоприятные исходы были обусловлены двусторонним деструктивным процессом с развитием сепсиса и не могут быть связаны с самой окклюзией.
Отдаленные результаты изучены в сроки от 1х/г до 5 лет у 57 детей. Отсутствие жалоб и нормальная рентгенологическая картина у 55 детей позволяют говорить о стойком выздоровлении. Лишь у 2 больных наблюдаются редкие обострения бронхита в ранее пораженном легком. При бронхоскопии (13 детей) и бронхографии (11) практически не выявлено отклонений от нормы (рис. 3.11).
Таким образом, исследования в отдаленные сроки подтверждают стойкое выздоровление больных, лечившихся методом временной окклюзии бронхов, и убеждают в том, что необратимых изменений в бронхах за время окклюзии не происходит.
361
Временная окклюзия бронхов была применена не только у детей, но и у взрослых, как этап предоперационной подготовки у больных с плевральными осложнениями деструктивных пневмоний. Приведем пример.
Больной К., 19 лет, поступил во 2-ю факультетскую хирургическую клинику I ММИ им. И. М. Сеченова на базе 61-й Городской клинической больницы 22. 12. 1977 г. с двусторонней абсцедирующей пневмонией, осложнившейся правосторонним пиопневмотораксом (рис. 3.12) и сепсисом. Состояние при поступлении крайне тяжелое. Нарастающая дыхательная недостаточность потребовала трахеостомии и ИВЛ на протяжении 2 нед. Проводилась массивная антибактериальная терапия и коррекция волемических нарушений. Правая плевральная полость была дренирована, однако легкое полностью расправить не удалось и по дренажу в большом количестве продолжал отходить воздух. Рентгенологически в нижней доле частично расправленного легкого полость деструкции с выраженной инфильтрацией вокруг. Операция противопоказана, поэтому 13. 02. 1978 г. произведена бронхоскопия, во время которой в нижнедолевой бронх правого легкого введена поролоновая пломба, смоченная йодолиполом и раствором гентамицина. После окклюзии прекратилось отделение воздуха по дренажу, легкое постепенно расправилось. Через 10 дней дренаж удален, легкое остается расправленным на 2/з, в плевральной полости массивные наложения, в области нижней доли полость абсцесса. Состояние больного значительно улучшилось, отмечена стойкая нормализация температуры, улучшилась картина крови. Больной стал активнее, начал вставать с постели, а затем и ходить. При повторной бронхоскопии в области нижнедолевого бронха правого легкого обнаружены разрастания грануляционной ткани, закрывающие поролоновую пломбу, удалить которую не представлялось возможным. Наличие обширной деструкции в нижней доле правого легкого явилось показанием к нижнедолевой лобэктомии справа, которая была произведена 13. 03. 1978 г. Послеоперационный период протекал гладко. Больной выписан домой в удовлетворительном состоянии через 3 нед после операции.
