Бронхопульмонология - Лукомский Г.И.
Скачать (прямая ссылка):
На высоте кровотечения она была применена у 7 больных. Во всех случаях удалось визуально найти и коагулировать кровоточащий сосуд. По-видимому, торакоабсцессоскопия позволила спасти, а затем и вылечить этих больных. Опыт показывает, что торакоабсцессоскопия, как один из вариантов лечения гигантских абсцессов легкого, должна занять место, ранее принадлежащее пневмотомии.
3.5.5. Торакоскопическая санация плевральной полости при эмпиеме
В том случае, когда под контролем торакоскопа в плевральной полости удается осуществить какое-либо вмешательство, облегчающее состояние больного или устраняющее причину заболевания, - торакоскопия называется лечебной. Лечебные возможности торакоскопии довольно широки -от эндоплевральной электрокоагуляции при спонтанном пневмотораксе [Северов В. С., 1957; Осипов Н. В., 1958; Heine F., 1958; Meyer A. et al., 1964] и инсуффляции талька или ляписа под оболочки вскрывшихся воздушных кист легкого [Жук Б. М., 1969; Чухриенко Д. П. и др., 1973] до внутриплевральной ваготомии и симпатэктомии на любом уровне при гипертонии, бронхиальной астме, болезни Рейно [Кух Е., 1955; Wittmoser R., 1958; Radigan L., Glover J., 1977]. В детской хирургии к лечебной торакоскопии прибегают с целью санации плевральной полости при гнойных ее поражениях.
Лечебная торакоскопия - завершающий этап торакоскопии диагностической, поскольку для оказания лечебного пособия необходимо произвести тщательную ревизию плевральной полости, определить взаимоотношения отдельных участков легкого с грудной стенкой, диафрагмой, органами средостения. Показаниями к торакоскопической санации плевральной полости являются легочно-плевральные осложнения деструктивных пневмоний, хронические нагноительные процессы в плевральной полости, сопровождающиеся частичным коллабированием легкого.
Исследование, как правило, проводят под общей анестезией (см. 4.3.). Исключение составляют случаи, когда имеется наружный плевральный свищ, позволяющий ввести торакоскоп. Место для введения торакоскопа (при отсутствии наружного свища) выбирают индивидуально. Торакоцен-тез и диагностический этап проводят по методике, описанной выше.
Лечебная помощь заключается в удалении выпота, фибрина, разрушении рыхлых спаек и частичном расправлении легкого путем раздувания его через интубационную трубку под контролем торакоскопа. Выпот эвакуируют через специальный зонд-пальпатор, который вводят в плевральную полость через дополнительный прокол. С помощью зонда разрушают спайки между листками плевры и в междолевых щелях, что необходимо для
369
опорожнения плевральных осумкований. Только после этого приступают к удалению рыхлого фибрина. С помощью зонда снимают рыхлые фибринозные наложения с париетальной и висцеральной плевры, одновременно проводя их аспирацию через канал, имеющийся в зонде-пальпаторе. Более плотные сгустки снимают щипцами. После удаления фибрина повторно проводят ревизию поверхности легкого, так как в некоторых случаях могут быть обнаружены субплевральные абсцессы или бронхиальные свищи, вызвавшие осложнение. Исследование заканчивают дренированием плевральной полости через рану от торакоцентеза.
Лечебные торакоскопии проведены у 34 детей в возрасте от 3 нед до 3 лет (1971-1976 гг.), страдавших различными формами легочно-плевраль-ных осложнений, наступивших после деструктивных пневмоний. С помощью эндоскопии плевральной полости определяли размеры обнаруженного очага деструкции, степень воздушности легочной ткани, а также способность легкого к расправлению, которая часто обусловлена характером имевшихся фибринозных наложений. Отмечено, что лечебный эффект при торакоскопии удается достичь в тех случаях, когда исследование проводят в ближайшие сутки с момента наступления осложнения. Выполнение торакоскопии в более поздние сроки может оказаться безрезультатным вследствие организации фибрина и формирования плотных спаек. При своевременном проведении комплекса лечебных манипуляций во всех наблюдениях происходило расправление пораженного легкого в сроки более короткие, чем у остальных больных.
Объем лечебной помощи при хронических нагноительных процессах в плевральной полости ограничен вследствие малых ее размеров, массивных сращений, ригидности ее стенок и значительного количества легко травмируемых грануляций. Использование в подобных случаях зонда-пальпатора для ликвидации плотных спаек или разрушения панциря на поверхности легкого противопоказано из-за возможной травмы легкого. Если торакоскопия возможна, то после санации осумкованной полости и тщательной ее ревизии можно произвести попытку окклюзии бронхоплевральных свищей. При малых их размерах целесообразно воспользоваться быстродействующим медицинским клеем МК-6 или МК-7. Последний подводят к висцеральной плевре с помощью шприца, прокалывая иглой грудную стенку. При более крупных свищах их обработку со стороны плевральной полости сочетают с обтурацией соответствующего долевого или сегментарного бронха через бронхоскоп (см. 3.5.3.). Мы располагаем 3 подобными наблюдениями, закончившимися выздоровлением больных.
