Бронхопульмонология - Лукомский Г.И.
Скачать (прямая ссылка):
2.3.2.2. Техника медиастиноскопии
Для шейной медиастинотомии существуют 2 постоянных анатомических ориентира.
Первый анатомический ориентир - яремная вырезка, хорошо определяемая не только на глаз, но и пальпаторно. В нижней трети передней поверхности шеи тотчас над яремной вырезкой и параллельно ей (при максимально разогнутом атлантозатылочном сочленении) делают поперечный разрез кожи и подкожной мышцы шеи. Хирург пальцами левой руки слегка сдавливает подкожные сосуды, которые поэтапно коагулирует электроножом. При этом изредка приходится лигировать анастомозирующую ветвь между поверхностными яремными венами. Далее следует рассечь по длине переднюю пластинку средней фасции шеи, покрывающую передние мышцы шеи. Грудино-подъязычные мышцы разводят строго по средней линии, что происходит совершенно бескровно, и, отводя их в стороны, проникают в предвнутренностное пространство - фронтальную щель между средней фасцией шеи и претрахеальной. Иногда на дне раны видно претра-хеальное венозное сплетение, а в верхнем углу - перешеек щитовидной железы. Отдельные вены этого сплетения могут быть отодвинуты в стороны или перевязаны.
Другой вариант подхода, на наш взгляд, предпочтительнее. Разрез кожи не отличается от приведенного выше. После обнажения подкожной мышцы шеи ее продольно тупым путем (реже острым) раздвигают по средней линии шеи вместе с грудино-подъязычными мышцами. Вскрыв претрахеаль-ную фасцию и прощупав трахею (тем самым определяют направление раневого канала), можно без опасений, а главное бескровно, обнажить второй анатомический ориентир - трахею. Теперь приступают к созданию канала, который будет использован для проведения медиастиноскопа. Введя указательный палец за яремную вырезку грудины (рис. 2.78) так, чтобы его тыльная поверхность скользила по передней поверхности трахеи (тактильное ощущение усиливается эндотрахеальной трубкой), тупо расслаивают клетчатку, все время ориентируясь на стенку трахеи. Этот этап вы-
254
Техника медиастиноскопии (схема)
а - направление раневого канала (указано стрелкой); 1 - претрахеальная фасция; 2 - пищевод; 3 - плечеголовная вена, 4 - аорта и плечеголовной ствол; 5 - легочная артерия; 6 - щитовидная железа; 7 - трахея; б. в - этапы обнажения трахеи
полняют вслепую, он требует мягких и плавных движений. Одновременно проводят диагностическую пальпацию. Палец исследующего соскальзывает вправо и влево от трахеи, несколько расслаивая паратрахеальную клетчатку. Ощупывают ткань, встречающиеся уплотнения, лимфатические узлы, а иногда и опухолевые конгломераты. Очень нежно без усилий определяют их подвижность и связь с соседними органами. С помощьй) пальпации получают много полезных сведении, не всегда определяемых глазом при медиастиноскопии.
Через сделанный канал сверлящими движениями вводят медиастино-скоп, не теряя из виду переднюю поверхность трахеи, которая через меди-астиноскоп хорошо прослеживается в виде бело-розовых колец. Исчезновение их при сохраненном правильном направлении инструмента служит сигналом того, что достигнута бифуркация трахеи - третий анатомический ориентир (рис. 2.79). Не лишне проверить себя, поскольку медиасти-носкоп может отклониться в сторону. Тогда его подтягивают до тех пор, пока в поле зрения вновь не покажутся трахеальные кольца. Иногда мягкие ткани, покрывающие спереди трахею, приходится раздвигать или легко распрепаровывать концом аспиратора, одновременно продвигая меди-астиноскоп вглубь.
Главные бронхи, точнее их переднюю поверхность, отыскивают, отклоняя медиастиноскоп от средней линии вправо на 45-50° для обнаружения левого главного бронха, а влево на 25-30° для правого, при этом следует учитывать тип телосложения больного. Желая продвинуть медиастиноскоп вдоль левого главного бронха, исследующий обязательно увидит дугу аорты, которая пересекает бронх в косом направлении, как бы нависая сверху; под нее нужно подойти. Тупо препарируя ткань вдоль и над левым глав-
255
2.79.
Медиастиноскопия. Осмотр трахеи и области бифуркации.
а - положение медиастино-скопа (анатомический препарат);
1 - трахея; 2 - клинок медиасти-носкопа; 3 - плечеголовной
ствол; 4 - левая плечеголовная вена; 5 - левая общая сонная артерия; 6 - левая подключичная артерия; 7 - дуга аорты; 8 - верхняя полая вена;
9 - левый блуждающий нерв; 10 -левый диафрагмальный нерв; 11 - лимфатические узлы «аортального окна»; 12 - левая легочная артерия; 13 - верхняя доля левого легкого; 14 - сердце (в перикарде);
б - эндофото. Трахея и перитрахеальная клетчатка; в - скица (1- хрящ трахеи, 2 - меж-хрящевой промежуток, 3 - трахеальные артерии, 4 - перитрахеальная клетчатка);
г - эндофото. Дуга аорты, плечеголовной ствол, трахея; д - скица (1 - верхний край дуги аорты, 2 - плечеголовной ствол. 3 - передняя поверхность трахеи).
ным бронхом, следует помнить о близости блуждающего нерва и возвратной ветви его, как бы петлей окружающей заднюю поверхность дуги аорты, прилежащую к левому главному бронху (рис. 2.80).
