Бронхопульмонология - Лукомский Г.И.
Скачать (прямая ссылка):
Осмотр начальной части среднедолевого бронха, нижнедолевого и обнажение легочной ткани. Препарируя клетчатку корня слева и ниже начала среднедолевого бронха, обходят лежащую под ним группу лимфатических узлов, проникая к корню нижней доли. Раневой канал на этом уровне ограничен спереди и слева задней полуокружностью верхнедолевой легочной вены, спереди - тканью легкого SVII, справа - среднедолевым бронхом. Возможна инструментальная пальпация стенок бронхов и биопсия бронхопульмональных лимфатических узлов (рис. 2.83).
Биопсия легочной ткани из Svii (тотчас около нижнедолевого бронха) удается без повреждения висцеральной плевры, «закрытым» путем, острыми кусачками. Умеренное кровотечение временно останавливают тампонадой, а затем с помощью диатермокоагуляции, которая одновременно эффективна и при аэростазе.
Осмотр корня левого легкого. Клинок медиастиноскопа устанавливают на передней полуокружности левого главного бронха, диссектором расслаивают перибронхиальную клетчатку вдоль средней трети и отделяют кпереди от бронха заднюю полуокружность левой легочной артерии, справа - перикард, слева - внутреннюю полуокружность нисходящего отдела аорты. В сформированный канал продвигают медиастиноскоп для осмотра и инструментальной пальпации. Затем расслаивают перибронхиальную клетчатку вокруг главного бронха до места отхождения верхнедолевого. На этом уровне по верхнепередней поверхности главного бронха имеется борозда, в которой лежит левая легочная артерия, проходящая спереди назад. Эта борозда служит ориентиром и свидетельствует об окончании левого главного бронха. Обнажить можно только основание верхнедолевого бронха, поскольку далее он перекрыт легочной артерией. В дистальной части левого главного бронха к его верхней поверхности прилежит легочная артерия, спереди и снизу - верхняя и нижняя легочные вены (рис. 2.84). Для их осмотра и пальпации клинок медиастиноскопа продвигают по передней и нижней поверхностям главного бронха вплоть до нижнедолевого, предпосылая диссекцию клетчатки.
Осмотр зоны «аортального окна»: медиастиноскоп подтягивают на себя до появления в поле зрения складки между начальным отрезком левой ле-
260
2.82.
Расширенная медиастиноскопия. Осмотр среднедолевого бронха, артерии и вены средней доли. бронхопульмонального лимфатического узла.
а - положение медиастиноскопа (анатомический препарат) - вид сзади; 1 - правая нижняя легочная вена; 2 - средний долевой бронх; 3 - клинок медиастиноскопа; 4 - средняя долевая артерия; 5 - средние долевые вены; 6 - правая верхняя легочная вена; 7 - перикард; б - эндофото. Средний долевой бронх, артерия и вена средней доли, бронхопульмональный лимфатический узел; в - скица (1 - средний долевой бронх. 2 - промежуточный бронх, 3 - средняя долевая артерия. 4 - средняя долевая вена. 5 - бронхопульмональный лимфатический узел).
261
2.83.
Расширенная медиастиноскопия. Осмотр правой нижней легочной вены, промежуточного бронха.
а - положение медиастиноскопа (анатомический препарат - вид сзади; 1 - нисходящий отдел аорты; 2 - бифуркационный отдел трахеи; 3 - правый главный бронх; 4 - промежуточный бронх; 5 - клинок медиастиноскопа; 6 - бифуркационные лимфатические узлы; 7 - правая нижняя легочная вена; 8 - нижняя доля правого легкого; 9 - непарная вена; 10 - правый верхний долевой бронх; б - эндофото. Правая нижняя легочная вена, промежуточный бронх, медиальнобазальный сегмент нижней доли правого легкого; в - скица (1 - правая нижняя легочная вена, 2 - промежуточный бронх, 3 - медиальнобазальный сегмент нижней доли правого легкого).
262
2.84.
Расширенная медиастиноскопия. Осмотр задней полуокружности левой нижней легочной вены и бронхопульмонального лимфатического узла.
а - положение медиастиноскопа (анатомический препарат); 1 - перикард; 2 - левая легочная артерия; 3 - клинок медиастиноскопа; 4 - левый главный бронх; 5 - левый нижний долевой бронх, левая верхняя легочная вена; 7 - левая нижняя легочная вена; 8 - язычок левого легкого; б - эндофото. Задняя полуокружность левой нижней легочной вены и бронхопульмонального лимфатического узла; в - скица (1 - задняя пролуокружность левой нижней легочной вены, 2 - бронхопульмональный лимфатический узел, 3 - клетчатка средостения).
263
2.85.
Расширенная медиастиноскопия.
Положение медиастиноскопа при осмотре «аортального окна» (анатомический препарат).
1 - трахея; 2 - клинок медиастиноскопа; 3 - плечеголовной ствол; 4 - левая плечеголовная вена; 5 - левая общая сонная артерия; 6 - левая подключичная артерия; 7 - дуга аорты; 8 - верхняя полая вена; 9 - левый блуждающий нерв; 10 - левый диафрагмальный нерв; 11 - лимфатические узлы «аортального окна»; 12 - левая легочная артерия;
13 - верхняя доля левого легкого; 14 - сердце (в перикарде).
точной артерии у выхода ее из перикарда и восходящей частью дуги аорты. Препарируя диссектором клетчатку, в этом месте формируют щелевидный канал. Отведя медиастиноскоп в крайне правое положение, дистальную часть клинка приподнимают вверх, стремясь попасть в образованный ще-левидный канал. Осторожно продолжая разделение клетчатки, медленно продвигают клинок вглубь (на 2-І1!2 см) от исходного положения. Слой клетчатки постепенно расширяется, в нем залегают лимфатические узлы, доступные пальпации и биопсии (рис. 2.85).
