Детская хирургия национальное руководство - Исакова Ю.Ф.
ISBN 978-5-9704-0679-3
Скачать (прямая ссылка):
Хронический остеомиелит
Когда пройдут острые явления после вскрытия гнойного очага и соответгт ющего лечения, воспалительный процесс в кости может перейти В ПОДОС7Т .
ГЕМАТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ 791
стадию, характеризующуюся началом репарации. Рентгенологически эта стадия характеризуется теми же симптомами, что и острая, но периостит будет более грубым. с элементами склероза, иногда слоистого. Пятна просветления и тени отторгающихся костных фрагментов более чёткие. Отмечают начинающийся процесс склерозирования самой кости. Подострая стадия заканчивается выздоровлением или переходит в хроническую.
Если процесс не заканчивается через 4-6 мес. продолжаются периодические обострения, остаются свищи и гноетечение, то считают, что остеомиелит перешёл s хроническую стадию.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Переход в хроническую стадию происходит в 10-30% случаев.
ЭТИОЛОГИЯ,ПАТОГЕНЕЗ
Факторы, предрасполагающие к хронизации процесса - позднее начало лечения. неправильная по направленности, объёму и длительности терапия, низкий исходный уровень или малая емкость и быстрая истощаемость защитных возможностей организма ребёнка. Каждый из этих факторов может стать причиной хронизации острого гематогенного остеомиелита. Сочетание двух или трёх факторов предопределяет переход заболевания в хроническую стадию.
ПАТОМОРФОЛОГИЯ
Патоморфологически типичные формы хронического остеомиелита характеризуются наличием омертвевших участков кости (секвестры), секвестральной полости и секвестральной коробки (капсулы). Между капсулой и секвестром обычно находятся грануляции и гной. Секвестры бывают различными - от обширных (когда погибает почти вся кость) до мелких (длиной до нескольких мм) и от единичных до множественных. Существуют также кортикальные (когда некротизирустся только участок компактного слоя) и центральные (исходящие из глубины кости) секвестры. Капсула образуется из пери- и эндоста, а также уплотнённой костной ткани с беспорядочно расположенными утолщёнными трабекулами. Иногда секвестраль-ная коробка может значительно превышать диаметр обычной кости.
Процесс образования капсулы и отграничения секвестра представляется следующим образом. Вокруг поражённого участка со стороны надкостницы и костного мозга начинают прорастать грануляции. Они стимулируют образование кости и нарушают связь между омертвевшими участками и здоровой тканью. Образуется секвестр. Чем ближе к очагу некроза, тем больше грануляции смешаны с гноем. Утолщённая надкостница и эндост в дальнейшем оссифицируются. образуя боковые стенки плотной капсулы вокруг погибшего участка кости. Перифокальное склерозирование и уплотнение костной ткани обычно приводят к отграничению очага некроза.
При наличии секвестра воспалительный процесс продолжается. Піой, скапливающийся в очаге, время от времени выходит через свищи наружу. Иногда происходит отхождение мелких секвестров, особенно при длительном течении заболевания. В этом случае большие секвестры могут разрушаться с образованием более мелких. Вокруг очага хронического воспаления происходит резкое склерозирование с утолщением кости. Мягкие ткани также склерозируются. нарушается трофика, мышцы атрофируются. При тяжело протекающем обширном процессе может разрушаться надкостница. В этих случаях регенерация кости резко замедляется. секвестральная коробка не образуется или бывает выражена недостаточно, что часто приводит к образованию патологического перелома или псевдоартроза.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Хронический остеомиелит характеризуется длительным течением с ремиссиями и ухудшениями. Во время ремиссий свищи могут закрываться. При обострении
792 ГНОЙНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
процесса повышается температура тела, усиливаются болезненность и интоксикация. Свищи вновь начинают выделять гной, иногда в значительном количестве.
ДИАГНОСТИКА
Осмотр и физикальиое обследование
При осмотре больного можно отметить отёк мягких тканей, иногда утолщен^: конечности на уровне поражения. Характерный признак хронического остеомиелита - свищи и рубцы на месте бывших свищей. Пальпация конечности обычк: незначительно болезненна, часто выявляют атрофию мягких тканей и утолше-ние кости. Отмечают также бледность кожных покровов, пониженное питанг.с. Температура тела бывает субфебрильной. особенно к вечеру, поднимаясь иногіі до высоких цифр в момент обострения.
Лабораторные и инструментальные исследования
Рентгенодиагностика хронического остеомиелита в типичных случаях не представляет затруднений. На рентгенограмме обнаруживают участки остеопоро:: наряду с выраженным остеосклерозом. Видна секвестральная капсула, внутри к-расположеиы секвестры, обычно имеющие чёткие контуры.
Дифференциальная диагностика
Хронический остеомиелит в некоторых случаях приходится дифференцировсг. от туберкулёза и саркомы.
В отличие от остеомиелита, начало туберкулёза постепенное, без высокой т€< -пературы тела. Рано появляются атрофия и контрактура сустава. Свищи обыч связаны с суставом и имеют вялые стекловидные грануляции. На рентгенограм * преобладают процессы остеопороза. отсутствуют большие секвестры (Hanov. нают «тающий сахар»), выраженного периостита не бывает. В стадии репа;-ции отмечают восстановление костных трабекул (но сначала - беспорядочк;. . направленность), незаметно переходящих в нормальную ткань, уменьшен.-остеопороза.
