Детская хирургия национальное руководство - Исакова Ю.Ф.
ISBN 978-5-9704-0679-3
Скачать (прямая ссылка):
• Флегмона также может протекать с клинической картиной, напоминающей остеомиелит. При флегмоне гиперемия и поверхностная флюктуация появляются гораздо раньше, чем при остеомиелите. Если флегмона локализуется около сустава, может образоваться контрактура. Она будет менее стойкой и. в отличие от таковой при остеомиелите, обычно расправляется при осторожных пассивных движениях. Окончательный диагноз в части случаев можно поставить только при вскрытии гнойного очага.
• Дифференциальная диагностика с костным туберкулёзом в типичных случаях довольно проста. Туберкулёзное поражение костей в настоящее время встречают весьма редко. Оно характеризуется постепенным началом. Ребёнок, несмотря на боль в конечности, продолжает сю пользоваться. Бывают выра-
786 ГНОЙНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
женными симптом Александрова (утолщение кожной складки на больн:.. ноге) и атрофия мышц. На рентгенограмме отмечают остеопороз (симптсл «тающего сахара*) и нечёткую периостальную реакцию. Однако эта реакши может быть чётко выражена при смешанной инфекции, когда присоединяет банальная микрофлора. Так называемые острые формы костно-суставног туберкулёза относят к несвоевременно диагностированным случаям, ко:-уже произошёл прорыв гноя в сустав. В этих случаях, помимо рентгенов:-гической картины, поставить правильный диагноз помогает обнаружена специфической флоры в пунктате из сустава.
• Иногда приходится дифференцировать острый гематогенный остеомиелит — травмы костей. Важную роль при этом играют тщательно собранный анамнеї отсутствие септических проявлений и данные рентгенологического ИССЛ?21* вания. Затруднение иногда вызывают поднадкостничные переломы. Одни, на повторной рентгенограмме через 6-8 дней начинает определяться нежь, костная мозоль на ограниченном участке.
ЛЕЧЕНИЕ
В настоящее Время широко применяют комплексное лечение ОСТЄОМИЄЛІГ. обоснованное ещё Т.П. Краснобаевым. Оно слагается из трёх основных прг.: ципов:
• воздействия на макроорганизм;
• непосредственного воздействия на возбудитель заболевания;
• своевременной и полноценной санации местного очага.
Воздействие на макроорганизм
Воздействие на макроорганизм должно быть направлено на устранение тяг г лой интоксикации и коррекцию нарушенного гомеостаза. Активная дезинто-г кашюнная терапия включает введение 10% раствора декстрозы с препараті., инсулина, декстрана [ср. мол. масса 50000-70000], аминофиллина. натиь.-плазмы. Для десенсибилизации организма и нормализации сосудисто-тканеї проницаемости вводят препараты кальция, хлоропирамина. Для повышения >р.. ня специфического иммунитета в остром периоде остеомиелита осуществляют г_. сивную иммунизацию организма ребёнка. С этой целью вводят гипериммук--стафилококковую плазму, иммуноглобулин человеческий нормальный, анп'гт филококковый гамма-глобулин.
При проведении интенсивной терапии необходимо контролировать электг литный обмен, кислотно-основное состояние и функции мочевой системы, реп г роватъ белковый и углеводный обмен. Курс лечения также включает стимула защитных сил организма.
При тяжёлых формах заболевания происходит угнетение функций коры г_ почечников. Гормональные препараты (гидрокортизон или преднизолон) вui-коротким курсом (до 7 дней).
Воздействие на возбудитель
В выборе антибиотиков необходимо руководствоваться данными микрось :*:. мазка взятого из костного мозга или гнойных очагов и окрашенного по Й>ам>.
Непосредственное воздействие на возбудительзаболевания осуществляют»: бинацией антибиотиков (оксациллин + нетилмицин) или антибиотиков шире • — спектра действия (цефалоспорнны III—IV поколения), а у детей с неэффектна предшествовавшей антибиотикотерапией - цефалоспоринов с ванкомишо . рифампицином. Перспективна терапия препаратом из группы оксазолидинок-линезолидом. Он обладает антистафилококковой активностью, его назна ч детям из расчёта 10 мг/кг два раза в сутки. Эффективность антибактериалі терапии значительно повышается при её сочетании с протеолитическими :-г-
ГЕМАТОГЕННЫЙ остеомиелит 787
ментами. После стихания острого процесса проводят второй курс антибиотико-терапии с противорецидивной целью. Назначают препараты, обладающие хорошей биодоступностью и тропностью к костной ткани, отсутствием побочных эффектов (например, фузидовая кислота), в возрастной дозировке сроком на
2-3 нед. Антибиотики отменяют при стойкой нормализации температуры тела, исчезновении воспалительной реакции в очаге и нормализации общего анализа крови.
Сіоеіременная и полноценная санация местного очага
В связи с тем что развитие тяжёлых форм остеомиелита в большинстве случаев обусловлено внутрикостной гипертензией, первостепенное значение приобретает раннее оперативное вмешательство - остеоперфорация. Над местом поражения проводят разрез мягких тканей длиной не менее 10-15 см и рассекают продольно надкостницу. На границе со здоровыми участками кости наносят два-три перфо-ративных отверстия диаметром 3-5 мм. При длительности заболевания 2-3 дня содержимое костномозгового канала может быть серозно-гнойным. В более поздние сроки поступления больных в стационар (5-6-е сутки) гной можно обнаружить и в лоднадкостничном пространстве (субпериостальный абсцесс).
