Детская хирургия национальное руководство - Исакова Ю.Ф.
ISBN 978-5-9704-0679-3
Скачать (прямая ссылка):
Если остеомиелитический процесс не диагностируют в стадии воспаления в г-е-делах костномозгового канала, то с 4-5-х суток от начала заболевания гной пространяется по костным (гаверсовым) каналам и питательным (фолькмакк:: ским) каналам под надкостницу, постепенно отслаивая её. В более поздние ср:::: (8-10-е сутки и позже) гной прорывается в мягкие ткани, образуя межмышеч:^ и подкожные флегмоны. В этих случаях речь идёт о запущенном остеомиелите: е~ лечение представляет значительные сложности. Боль, как правило, стихает гг самопроизвольном вскрытии субпериостального абсцесса в окружающие мяггп ткани, так как снижается давление в костной трубке.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клинические проявления и тяжесть течения острого гематогенного остес х;. елита у детей весьма разнообразны и зависят от многих факторов: реактиви организма, вирулентности микробной флоры, возраста больного, локализг. : поражения, сроков заболевания, предшествовавшего лечения. Большое знач?-. .
ГЕМАТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ 783
имеет выраженность процессов сенсибилизации. Нередко на первый план выступает бурная общая реакция организма, несколько сходная с анафилактическим шоком. В других случаях общие проявления выражены не в такой степени.
В соответствии с указанными обстоятельствами различают три основные формы острого гематогенного остеомиелита: токсическую (адинамическую), сеп-тикопиемическую и местную.
Токсическая (адииамическая) форма
Токсическая (адинамическая) форма протекает чрезвычайно бурно, с явлениями эндотоксического шока. При этом, как правило, возникает коллапто-идное состояние с потерей сознания, бредом, высокой температурой тела (до 40-4ГС). иногда с судорогами и рвотой. Отмечают одышку без чёткой клинической картины пневмонии. При исследовании сердечно-сосудистой системы обнаруживают нарушение центрального и периферического кровообращения, снижение АД. а вскоре возникают сердечная недостаточность и миокардит. На коже нередко появляются мелкоточечные кровоизлияния. Язык сухой, обложен коричневым налётом. Живот чаще всего вздут, болезнен в верхних отделах. Печень увеличена.
Из-за преобладания общих клинических симптомов тяжёлого токсикоза бывает крайне трудно выявить местные проявления заболевания, а тем более точную локализацию первичного поражения кости. Лишь через некоторое время, когда наступает улучшение общего состояния, обнаруживают местный очаг. В этих случаях удаётся отметить умеренно выраженный отёк поражённой области, болевую контрактуру прилежащего сустава, повышение местной температуры, а иногда и усиленный рисунок подкожных вен. Обнаружение этих изменений становится поводом для проведения диагностической пункции предполагаемого очага поражения. При остром гематогенном остеомиелите удаётся зарегистрировать повышение внутри костного давления, хотя гной в костномозговом канале при остеоперфорации почти всегда отсутствует.
Эта форма острого остеомиелита нередко приводит к летальному исходу, несмотря на проведение массивной инфузионной терапии, включающей назначение антибиотиков широкого спектра действия, иммунных препаратов и даже оперативного вмешательства в очаге поражения.
Септикопиемическая форма
Септикопиемическая форма острого гематогенного остеомиелита протекает с общими септическими явлениями, также достаточно ярко выраженными. Одиако у больных этой группы можно значительно раньше выявить костные поражения. Начало заболевания также острое: температура тела повышается до 39-40 °С. нарастают явления интоксикации, нарушаются функции жизненно важных органов и систем. Возможны спутанное сознание, бред, эйфория. С первых дней заболевания появляется боль в поражённой конечности. Болевой синдром достигает значительной интенсивности из-за развития внутри костной гипертензии. Нередко возникают септические осложнения вследствие метастазирования гнойных очагов в различные органы (лёгкие, сердце, почки, а также другие кости).
Местная форма
Местная форма острого гематогенного остеомиелита характеризуется преобладанием местных симптомов гнойного воспаления над общими клиническими проявлениями заболевания. В эту же группу следует включить атипичные формы остеомиелита.
Начало заболевания в типичных случаях довольно острое. На фоне кажущегося благополучия появляется резкая боль в конечности. Обычно дети старшего возраста вполне точно указывают на место наибольшей болезненности. Ребёнок ста-
784 ГНОЙНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
рается удержать больную конечность в определённом положении, так как любое движение усиливает боль. Если очаг располагается близко к суставу, в процес: вовлекаются связочный аппарат и околосуставные ткани. Это приводит к выраженной и стойкой контрактуре сустава.
Температура тела с самого начала заболевания повышается и в дальнейшее держится на высоких цифрах (в пределах 38-39 °С). Общее состояние ребёкп быстро ухудшается, уменьшается аппетит, усиливается жажда, что свидетельству о развитии интоксикации.
ДИАГНОСТИКА
Осмотр и физикальиое обследование
При осмотре больной конечности выявляют первые признаки воспалительно.-: процесса: припухлость в области поражения, сплошную инфильтрацию ткан»: и усиление венозного рисунка кожи. Главный постоянный местный признак остеомиелита - резко выраженная локальная болезненность при пальпации, особен-при перкуссии над местом поражения. Отёк и болезненность распространяют^ и на соседние участки.
