Детская хирургия национальное руководство - Исакова Ю.Ф.
ISBN 978-5-9704-0679-3
Скачать (прямая ссылка):
Диагностируя и оценивая результаты лечения переломов костей конечности у детей, в части случаев необходимо провести детальное обследование с оцет; абсолютной и относительной длины конечностей, объёма движения в суставах.
Методы инструментальной диагностики включают рентгенографию в стандар-ных проекциях (переднезадней и боковой, при необходимости - аксиально; ультразвуковое исследование (при рентгенонегативных повреждениях), радиол:-топное сканирование (особенно при повреждениях позвоночника), КТ и МРТ.
ЛЕЧЕНИЕ
При переломах костей у детей лечение проводят в основном по приняты* в травматологии правилам. Показания к тому или иному методу лечения завис?* от вида перелома. Применяют следующие методы лечения:
• закрытую одномоментную ручную репозицию отломков:
• вправление костей при вывихах;
• фиксирующие гипсовые лонгеты и повязки;
• метод лейкопластырного и скелетного вытяжения;
• оперативное вмешательство.
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ 803
Консервативное лечение
Консервативный метод лечения - основной в детской травматологии.
Большинство переломов лечат фиксирующей гипсовой повязкой. Иммобилизацию чаще осуществляют в среднем физиологическом положении с охватом двух третей окружности конечности и фиксацией двух соседних суставов. Лонгету закрепляют марлевыми бинтами.
Циркулярную гипсовую повязку при свежих переломах у детей не применяют, так как может возникнуть расстройство кровообращения из-за нарастающего отёка со всеми вытекающими последствиями (ишемическая контрактура Фолькмана, пролежни и даже некроз конечности).
В случае необходимости, если после спадения посттравматического отёка повязка недостаточно фиксирует повреждённый сегмент конечности, её можно укрепить дополнительной гипсовой лонгетой или циркулярными турами гипсового бинта, но не ранее чем через 6-7 дней после травмы.
В процессе лечения необходим периодический (один раз в 5-7 дней) рентгенологический контроль положения костных отломков. Это важно, потому что иногда возникают вторичные смещения, приводящие к необходимости повторной репозиции.
При переломах костей со смещением костных отломков рекомендуют одномоментную закрытую репозицию под периодическим рентгенологическим контролем с максимальной радиационной защитой больного и медицинского персонала.
Вытяжение (динамическую репозицию отломков) применяют при переломах плечевой кости, костей голени, а главным образом - при переломах бедренной кости. В зависимости от возраста, локализации и характера перелома используют лейкопластырное или скелетное вытяжение. Последнее особенно эффективно у детей старшего возраста с хорошо развитой мускулатурой и. вследствие этого, со значительным смещением костных отломков за счёт посттравматической мышечной контрактуры. При соблюдении всех правил асептики опасность инфицирования по ходу проводимой спицы минимальна.
Обезболивание. Хорошая анестезия создаёт благоприятные условия для проведения репозиции, так как сопоставление отломков необходимо выполнять щадящим способом с минимальной травматизацией тканей. Этим требованиям отвечает наркоз, широко применяемый в условиях стационара. В амбулаторной практике репозицию проводят под местной анестезией.
• Обезболивание осуществляют введением в гематому на месте перелома 1% или 2% раствора прокаина (из расчёта 1 мл на год жизни ребёнка).
• В части случаев больному одновременно делают инъекцию раствора триме-перидина (из расчёта 0.1 мл 1% раствора на год жизни ребёнка, но не более
1 мл). Этим обеспечивают полную безболезненность и расслабление мышц.
• Эффективна в амбулаторных условиях репозиция под проводниковой анестезией.
При выборе метода лечения у детей и установлении показаний к повторной закрытой или открытой репозиции учитывают возможность самостоятельного исправления некоторых видов деформаций в процессе роста ребенка.
• Степень коррекции повреждённого сегмента конечности зависит как от возраста ребёнка, так и от локализации перелома, степени и вида смещения отломков.
• При повреждении ростковой зоны (эпифизеолизах) с ростом может выявиться деформация, которой не было в период лечения, о чём всегда нужно помнить. оценивая прогноз на будущее.
• Спонтанная коррекция оставшегося смещения происходит тем лучше, чем меньше возраст больного. Особенно хорошо выражено нивелирование смещения
804 травматология
костных фрагментов у новорождённых. У детей до 7-8 лет допустимы смещения при диафизарных переломах по длине в пределах до 1 см. а по ширине - почти на поперечный размер кости при правильной оси конечности.
• Детям старшей возрастной группы необходима более точная адаптация костных отломков с обязательным устранением прогибов и ротационных смещений. так как с ростом указанные деформации не исчезают.
• При хорошем анатомическом сопоставлении костных отломков функции повреждённой конечности восстанавливаются быстрее.
Закрытая репозиция с иммобилизацией в гипсе и методы вытяжения не всегда дают желаемые анатомический и функциональный результаты, а в некоторых случаях консервативное лечение неэффективно. Оставшееся смещение может вызвать нарушение функций конечности. Особенно опасны в этом отношении некоторые виды внутри- и околосуставных переломов со смещением и ротацией костных отломков. Неустранённое смешение даже небольшого костного отломка при внутрисуставном переломе может привести к блокаде сустава и вызвать варусное или валыусиое отклонение оси конечности.
