Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Обсуждение особенностей действия отдельных анестетиков не входит в задачи данного раздела. Мы применяем либо нейролептаиалгезию, либо сбалансированный ингаляционный наркоз. При первом из этнх методов используют закись азота, синтетический наркотик короткого действия (обычно фентанилиитрат), недеполярнзующие миорелаксанты в сочетании либо с бензодиазе-пнном, либо с дроперидалом. При сбалансированном ингаляционном наркозе применяют изофлуран в концентрациях ниже MAC вместе с закисью азота, фентанилом и недеполяризуюшим миорелаксантом. Можно использовать любой из нелеполяризующих мнорелаксантов, но предпочтение отдается панкурониуму из-за его ваголнти-ческого действия и отсутствия гостам и нстнмулн-руюшего влияния, способного повысить ВЧД у детей и младенцев.
Серьезные проблемы связаны с проведением инфузнонной терапии. Больные с повышением ВЧД обычно де гидратирован м в связи с предварительной терапией маннитолом. Это увеличивает вероятность развития гиповолемии и гипотензии, особенно после значительной кровопотери. Мониторинг центрального венозного давления позволяет обнаружить гиповолемию на ранней стадии. Восстановление объема проводят коллоидными растворами, такими как 5 % альбумина или пентастарча. Синтетические коллоиды (средняя молекулярная масса 260 ООО Da) обладают преимуществом, так как снижают проницаемость гематоэнцефалического барьера и отек мозга. Это действие было прослежено на модели церебральной ишемин у животных. Сравнение действия альбумина и пентастарча
520 Анестезия в педиатрии
показало, что сосудистый отек и повреждения мозга при введении пентастарча были значительно меньше, чем при не пользовании альбумина. Снижение под влиянием пеитастарча проникновения белков сыворотки в паренхиму мозга могло быть одннм из механизмов устранения сосудистого отека | }80\. Другое исследование не подтвердило преимуществ пентастарча над 0,9 % солевым раствором у животных с транзиторной тотальной ишемией мозга \240\. Оба синтетических коллоида — пентастарч и ге-тастарч — могут использоваться у детей в максимальных дозах 25 и 20 мл/кг соответственно. Более высокие дозы могут вызывать коагулопа-тию \24!\. Простая краниотомия у пациентов без выраженного повышения ВЧД и без значительной кровопотери часто требует инфузии только кристаллоидов.
Выведение из наркоза
Заботой анестезиолога при выведении из наркоза являются:
]. Элиминация анестетиков.
2. Восстановление после нейромышечной блокады.
3. Замедленное опорожнение желудка.
4. Повышенное внутричерепное давление.
При решении вопроса об экстубшши принимают во внимание многие факторы, в том числе успешность хирургического вмешательства, гладкость течения операционного периода, нормализацию ВЧД, возраст пациента, оставшиеся неврологические дефекты и обстоятельства, способные нарушить дыхание и закупорить дыхательные пути. Неадекватное дыхание пациента приводит к накоплению СОг и соответственно к повышению ВЧД. Отсутствие глотательных рефлексов не позволяет ребенку предохранять свои дыхательные пупи от аспирации. Увеличение ВЧД может наступить при избыточной седации и ги-первентиляиии в послеоперационном периоде. Механическая вентиляция может оказаться необходимой и у недоношенных младенцев со сниженной эластичностью легочной ткани и недостаточностью дыхательных движений. Экстубация трахеи может быть проведена при ликвидации указанных осложнений после пробуждения ребенка. восстановления мышечной активности и элиминации анестетиков.
Ведение послеоперационного периода
Внимание анестезиолога в послеоперационном периоде должно концентрироваться на следую-шнх моментах:
1. Кислород и дыхание.
2. Температурный гомеостаз.
3. Аналгезия.
4. Опенка неврологического статуса.
5. Артериальная гипертензия.
6. Судороги.
Дополнительная кислородотерапия и контроль дыхания проводятся гак же, как и после других операций. Пациенты, нуждающиеся в вентиляции и после операции, требуют соответствующей седации, а возможно, и некоторой миорелакса-иии, чтобы исключить возбуждение и связанное с ним повышение ВЧД. Введение локального анестетика в края раны во время операции или блокада плечевого сплетения после нее значительно снижает потребность в послеоперационной аналгезин. Необходимо поддерживать оптимальный баланс между комфортом пациента и возможностью следить за его неврологическим статусом. У больного с затуманенным сознанием необходимо исключить повышение ВЧД или иную патологию, требующую хирургического лечения (внутричерепное кровотечение). Температуру тела надо поддерживать на нормальном уровне.
Артериальная гнпертсизня является одной из наиболее частых причин повышения ВЧД после краниотомии. Нормализация давления требует устранения послеоперационной боли и назначения сосудорасширяющих средств. Хороший эффект дают (і-блокаторьг, в частности лабетолол, в обычных условиях не проникающий через гема-гоэнцефалический барьер.
Судороги часто возникают в раннем послеоперационном периоде. Поэтому врачи назначают антиконвульсивные средства до операции и продолжают их применять после нее. Наиболее популярным из них является фенобарбитал, но можно назначать фенитоин или другие препараты при не поддающихся терапии судорогах.
