Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Анестезия при нейрохирургических вмешательствах 517
ривенного введения анестетиков. При повышении ВЧД и замедленном опорожнении желудка разумнее осуществлять введение в наркоз тно-пенталом, атропином, лидокаииом, наркотиками и недеполяризуюшими миорелаксантамн после предварительной оке иге нации. Придавливают перстневидный храш и проводят гипервентиляцию при небольших пиковых давленнях на вдохе. Поскольку ларингоскопия способна значительно повысить ВЧД, интубацию проводят самым щадящим способом.
Поддержание наркоза
Во время основного наркоза внимание должно быть сосредоточено на следующем:
1. Укладывание больного.
2. Вентиляция.
3. Анестезирующие средства.
4. Миорелаксанты.
5. Инфузионная терапия.
6. Поддержание температуры тела.
Больного укладывают на спину (навзничь) илн чуть на бок, слегка поворачивая голову. При повышении ВЧД голову приподнимают на 30° с минимальной ротацией илн сгибанием, чтобы не затруднить венозный отток от мозга. При заднем расположении шунта пациента укладывают иа бок, и в подмышечную область подкладывают валик, все конечности укутывают.
После зашиты дыхательных путей у пациентов с повышенным ВЧД проводят гипервентиляцию, доводя Р;рСО, до 25 — 30 мм рт.ст. У бальных с нормальным ВЧД сохраняют нормокапнию. Спонтанная вентиляция не рекомендована у пациентов с вентрикулоплевральным шунтом из-за опасности пневмоторакса, а при вентрнкулоатри-альном шунте — из-за возможности воздушной эмболии. Спонтанная вентиляция вообще нежелательна при вскрытой полости черепа. Механическая вентиляция на всем периоде наркоза необходима больным с нарушением растяжимости легочной ткани и наклонностью к апноэ.
Основной наркоз обычно проводят закисью азота, малыми дозами изофлурана и минимальными количествами наркотиков. Повышение внутричерепного кровотока и СМКМ, вызываемые закисью азота, эффективно компенсируются проведением гипервентиляцни и предварительным введением тиопентала \66\. Увеличение церебрального кровотока, объема кровн в мозге и повышение ВЧД, вызываемое гало геновыми анестетиками, при назначении изофлурана выражены меньше, чем при использовании галотана. Все эти препараты следует применять в малых лозах при повышении ВЧД или использовать лишь после успешного дренирования ЦСЖ. Для
миорелаксации обычно используют миорелаксанты промежуточного действия, если планируемая операция непродолжительная.
Вентрикулярное шунтирование обычно не сопровождается значительной потерей крови или жидкости третьего пространства. Поэтому инфузия жидкости определяется величиной внутрисо-судистого объема крови, на который могут повлиять рвота или назначение диуретиков.
Температура тела может понижаться во время шунтирования, несмотря на непродолжительность этой операции. Быстрое охлаждение обычно связано с большой обнаженной поверхностью тела ребенка и использованием холодных растворов, особенно при вентрикулоперитонеальном шунтировании.
Выведение из наркоза
Основное внимание анестезиолога в этот период анестезии должно быть направлено на следующие моменты:
1. Элиминация анестетиков.
2. Восстановление после нейромышечной блокады.
3. Замедленное опорожнение желудка.
Элиминация анестетиков и прекращение нейромышечной блокады должны произойти до извлечения ЭТТ. Перед экстубацней следует еше раз решить вопрос о необходимости отсасывания желудочного содержимого, при подозрении на наполненность желудка эта мера необходима, хотя и не дает абсолютной гарантии в отношении регургитации. Больной должен прийти в сознание, когда нормальные ротовые и глоточные рефлексы позволяют защитить его дыхательные пути от рвоты. Многие пациенты, направляемые на вентрикулярное шунтирование, страдают от тяжелых неврологических нарушений и ие способны контролировать свои дыхательные пути.
Ведение послеоперационного периода
Задачи анестезиолога в послеоперационном периоде такие же, как и после любого наркоза. Онн сводятся к следующему:
1. Кислород и дыхание.
2. Поддержание температуры тела.
3. Аналгезия.
Дополнительное назначение кислорода и контроль адекватности дыхания проводятся по обычным правилам. Особенностью нейрохирургических больных и в особенности недоношенных (до 50 иед постконцептуального возраста) является предрасположенность к респираторным нарушениям и апноэ после хирургических вме-
618 Анестезия в педиатрии
шательств. Состояние гипотермии должно быть устранено перед экстубаиисй трахеи.
Аиалгезирующие средства требуют осторожного применения у неврологических больных. Подкожное введение локального анестетика во время операции значительно снижает потребность в послеоперационной аналгезии. Отсутствие неврологических нарушении перед операцией по* зволяет после нее назначать наркотические средства по обычным правилам.
Внутричерепные опухоли
Злокачественные заболевания являются второй по частоте причиной смерти детей в возрасте ло 15 лет в США {235\. Среди них на втором месте (после лейкоза) стоят опухоли центральной нервной системы, составляющие около 21 % всех случаев злокачественных образований у летей \236\. Частота таких опухолей у мужчин на 14 % выше, чем у женщин. Ежегодная заболеваемость всеми типами опухолей ЦНС равна 27,6 на I млн детей в возрасте до 15 лет \236\. Ежегодная смертность от этой патологии снизилась за последние 20 лет с 2 на 100 ООО ло 0,9 на 100 000 t І6Щ. Несмотря на эти благоприятные сдвиги, сохраняется много преимущественно диагностических сложностей, особенно у детей в возрасте до 2—3 лет.
