Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
До настоящего времени нет четко определенных рекомендаций по оптимальной тактике замены потерянной жидкости у нейрохирургических больных с повышением ВЧД. Но главной целью лои терапии остается поддержание адекватной перфузии мозга. Большинство анестезиологов начинают осмотическую диуретическую терапию одновременно с наркозом и учитывают количество выделенной мочи. По ходу операции при нарастающей кровопотере замещение проводят как кристаллоидными, так и коллоидными растворами, поддерживая изоволемию, изоосмо-лярпость и изоонкотичиость крови. Вначале переливают раствор кристаллоидов из расчета 20 мл/кг. а затем смесь нормального солевого распюра с 5 % іільбумином в соотношении 3:1. Приемлемой альтернативой альбумина является синтетический коллоид типа пеитастарча (пента-крахмал) і ІЩ. Опыты на модели травмы мозга у крыс показали, что при введении нормального соленого раствора, снижающего онкотическое давление, отек ыозга был выражен значительно сильнее, чем при использовании коллоидов (цельной крови или гетасгарча) \/76]. В другой серии опытов с созданием ишемии спинного мозга у животных пентастарч редуцировал сосудистую пронипаемость, снижал повреждения мембраны нейронов и частоту развития параплегии в значительно большей степени, чем нормальный солевой раствор или гетастарч [ 18/]. Как оиисмвалось выше, после инсульта (первичное поражение) мозг становится очень восприимчив к так называемым вторичным инсультам (область полутени), возникающим под влиянием гипотензии или ишемии из-за механической ретракции | /82, /83\ или гемодинамической неста-
бильности \184\. Хотя быстрая инфузия нормального солевого раствора (10 мл/кг) несколько влияет на церебральный объем крови и на ВЧД, но благодара ей восстанавливается гемооинами-ческая стабильность | /85]. Переливание компонентов крови можио проводить только при гемо-дииамической нестабильности в сочетании со снижением кислородно-транспортной способности крови.
Растворы декстрозы могут ухудшить исходы операций у нейрохирургических больных, поэтому их переливают только в случаях развития гипогликемии [186, 187\. У новорожденных, перенесших стрессовые нагрузки, истощаются запасы гликогена, а при лечении в отделении интенсивной терапии дети получают большое количество глюкозы с парентеральным питанием. Резкая отмена инфузий высосконцентрированных растворов глюкозы способна привести к гипогликемии, индуцированной инсулином. Такие пациенты нуждаются в частом контроле уровня сахара в крови и в поддержании иормо-гликемии.
Снижение внутричерепного давления с помощью диуретинов
Гипертонический солевой раствор
По предположениям некоторых авторов, объем внеклеточной жидкости можно уменьшить с помощью инфузий гипертонического раствора соли (3 % раствор), увеличивающего осмоляр-иость сыворотки [ 188]. Действительно, гипертонический раствор хорошо восстанавливает внут-рисосудистый объем жидкости, ио значительно меиее действенен при отеке мозга и повышении ВЧД [1Щ. Реанимация у детей с тяжелыми травмами головы проходит более успешно при использовании гипертонического солевого раствора (натрий 268 ммоль/л, 598 мосмоль/л), чем лактироваиного раствора Рингера (иатрия 131 ммодь/л, 277 мосмоль/л). Дети, получавшие гипертонический раствор, в меньшей степени нуждались во вмешательствах по поддержанию ВЧД на уровне ниже 15 мы рт.ст., им требовались меиьшие количества жидкости в первый день после травмы, у них реже возникала необходимость в механической вентиляции, а острый респираторный дистресс-с и ид ром у них наблюдался реже, чем у детей, получавших лакти-роваиный раствор Рингера. Введение гипертонического раствора сокращало сроки пребывания детей в отделении интенсивной терапии, однако показатели выживания и общие сроки госпитализации оказались одинаковыми в обеих группах детей {/89]. По данимм другого исследования, переливание 3 % солевого раствора де-
512 Анестезия в педиатрии
тям после травмы головы снижало ВЧД значительно эффективнее, чем нормальный солевой раствор [150\.
Маннитол
Маииитол (20 % раствор) остается наиболее популярным диуретическим средством, снижающим ВЧД н уменьшающим напряжение мозга. Малые его дозы (0,25 - 0,5 г/кг) повышают осмолярность до 10 мосмоль и снижают как церебральный отек, так и ВЧД 1190, 191\. Действие маннитола начинается через 10—13 мин после его введения и продолжается ие менее 2 ч. Под его влиянием расширяются как внутри-, так и внечерепиые сосуды, поэтому непродолжительное увеличение ВЧД и объема церебральной крови быстро компенсируется одновременным снижением кровяного давлення [ 192\. Некоторая гемодинамическая нестабильность может наблюдаться у отдельных детей в течение 1—2 мни после быстрого введення маниитола
[193]. Препарат следует вводить медленно, в дозе ие более 0,5 г/кг в течение 20 - 30 мии. После начального периода гипотензии может отмечаться увеличение кардиального индекса, объема циркулирующей крови и давления заклинивания в легочной артерии. Пик всех этих сдвигов наступает спустя 15 мин после инфузнн
[194]. Изменения внутрнсосудистого объема нормализуются не позже чем через 30 мии. Назначение фуросемида перед введением маини-тола повышает емкость венозных сосудов, снижая общую продолжительность нарастания внутрнсосудистого объема и обеспечивая более эффективную дегидратацию. При этом существует даже некоторая опасность избыточной дегидратации с тяжелым электролитным дисбалансом [/95]. Повышенные дозировки маиннто-да удлиняют сроки его действия, но вряд ли в большей степени снижают ВЧД [190\. Увеличение дозы маннитола до 2 г/кг оправдано в условиях иеребральной ишемии [/96]. В дайной ситуации отмечено увеличение церебрального кровотока н сердечного выброса, возможно, обусловленное уменьшением вязкости крови (по данным реологических исследований) или возрастанием внутрнсосудистого объема [/97— 199\. Высказано предположение о том, что снижение вязкости крови усиливает церебральный кровоток, а это в силу механизмов ауторегуля-ции вызывает сужение сосудов и соответственно уменьшение внутричерепного объема крови. Величина ВЧД при этом снижается в результате уменьшения внутричерепного объема крови (200]. Маннитол также обладает способностью снижать объем мозговой ткани путем обеднения ее жидкостью. Кроме того, по дан-
