Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Электрический поток, возникающий при судорогах, генерировал магнитное поле, которое регистрировалось и измерялось с помошью магни-тоэнцефалографа (МЭГ). Сигналы, получаемые при этой новой неинвазивной методике, не искажались черепом и мягкими тканями И ПОЗВОЛЯЛИ точнее установить трехмерную локализацию источника эпилептических припадков. Сочетанное проведение МЭГ и ЭЭГ значительно уточняло картирование эпилептических участков в коре мозга [264—266]. Проведение исследований методом ядерного магнитного резонанса (ЯМР) у
детей обычно требует их иммобилизации. При этом не только затрудняются движения, но и сами судороги могут возникать реже при помещении ребенка в аппарат ЯМР. В подобных случаях, а также при совместном проведении МЭГ и ЭЭГ полезным диагностическим средством может оказаться метогекситад в дозах 1—1,5 мг/кг. Этот препарат, усиливающий эпилептиформные изменения, можно назначать только под контролем анестезиолога и при качественном мониторинге |2б5]. По данным последних исследований у взрослых, премедикация клонидином с последующим назначением метогекситала еше боле? усиливает эпилептиформные проявления \267\.
Ведущие отображающие методы исследования
Сочетанное применение новых методов исследования позволяет гораздо лучше планировать хирургическое вмешательство, определять ПОДХОДЫ через костные окна и находить оптимальные направления разрезов для резекции церебральных поражений. Методы функционального ядерного магнитного резонанса (фЯМР), безрамочной сте-рсотаксин, прямого кортикального картирования {см. рис.16.17), а также глубокого зондирования (метод 1SG) снизили число неврологических осложнений у детей.
Метод фЯМР основан на использовании контраста, зависящего от уровня кислорола о крови. Контрастность определенной зоны усиливается при повышении ее активности. Это сопровождается усилением кровотока в активированном участке мозга, повышенным поступлением в него
Анестезия при нейрохирургических вмешательствах 529
Рис. 16.18. Картирование с помощью функционального ядерного магнитного резонанса у девочки 3 пет. Серые пятна отражают активированные участки коры во время проведения сенсорных и моторных манипуляций с правой рукой.
кислорода и падением уровня дезоксигемоглоби-на (рис.! 6.! 8). Эти сдвиги распознаются по усилению сигналов Т2 и Т2* и при одновременном выполнении стандартного ЯМР помогают отличать нормально функционирующие участки коры головного мозга от патологических зон (артерио-венозные аномалии, опухали, кисты) \268. 269\. Эти исследования предусматривают активное сотрудничество ребенка, присутствие родителей часто может стать ключом к успеху [268].
Беэрамочная стереотаксия, позволяющая точно локализовать специфические участки мозга и их поражения, может выполняться во время операции. Этот метод ориентирован на определенные точки на лице и черепе, облегчающие проведение трехмерной реконструкции региона, идентифицированного при предварительно проведенном ЯМР- и КТ-исследованиях \268\.
Метод 1SG представляет собой трехмерную навигационную систему, используемую во время проведения операции. С ее помощью нейрохирург более точно наводится на участок пораження и облегчается выбор оптимальной траектории разрезов. Одновременное использование ин-
формации, полученной методами ISG. фЯМР и при возможности путем прямой моторной илн словесной стимуляции соответствующих участков коры мозга, может еше более повысить эффективность хирургических вмешательств и сделать нх более шадяшимн [268, 270. 27!\.
Специфические проблемы, стоящие перед анестезиологом при использовании этих новых методов исследования, сводятся к следующим:
1. Пациент в состоянии бодрствования.
2. Аналгезия.
3. Сохранение проходимости дыхательных путей.
Эти проблемы удается устранить у хорошо сотрудничающего пациента. Инфильтрация локальными анестетиками, нейролептаналгезия пропофолом/опиоидами (фентанкдом или реми-фентанилом) оказывают существенную помощь [179, 262, 268\. Наркоз необходим у летей младшего возраста и возбужденных пациентов, неспособных к сотрудничеству. При использовании пропофола его инфузии должны быть прекращены не менее чем за 15 мин до проведения кортикальной ЭЭГ [261, 268]. Закись азота в концентрации до 70 % не оказывает заметного влияния на показатели пиков ЭЭГ и может применяться при операциях по поводу эпилепсии с использованием кортикальной ЭЭГ 12721.
Миелодисплазия
Гидроцефалия сопровождается аномалиями позвоночника и спинного мозга у младенцев в 70 % случаев [273]. Миелодисплазия развивается в результате аномалии слияния эмбриональных невральных желобков в течение I месяца гестации. Дефект в закрытии невральной трубки приводит к мешотчатому грыжеподобному выпячиванию только мозговых оболочек (менлнгоиеле) ИЛИ также и невральных элементов (миеломенинго-целе). Спинной мозг в каудальном отделе часто фиксируется только корешками крестцовых сегментов. Это может вызывать ортопедические и урологические нарушения у детей более старшего возраста, если не будет проведена своевременная операция (рис. 16.19).
