Научная литература
booksshare.net -> Добавить материал -> Медицина -> Джордж А.Г. -> "Анестезия и педиатрия" -> 452

Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.

Джордж А.Г. Анестезия и педиатрия — М.: Медицина, 2003. — 1192 c.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка): anesteziyavpedeatrii2003.djvu
Предыдущая << 1 .. 446 447 448 449 450 451 < 452 > 453 454 455 456 457 458 .. 1012 >> Следующая

Снижение сосудистого сопротивления из-за АВА вызывает объемную перегрузку сердца и способствует развитию сердечной недостаточности. Во внутриутробном периоде кардиальная
526 Анестезия в педиатрии
функция особенно не страдает, так как открытый артериальный проток разгружает правый желудочек, направляя ток кровн в плацентарный контур с пониженным сосудистым сопротивлением. После рождения возникает потребность в увеличении сердечного выброса, а при сопутствующем снижении сопротивления в сосудах легких и соответственно усилении легочного кровотока может ускориться развитие недостаточности левого желудочка. Низкое сопротивление кровотоку в церебральной АВА еше более снижает диастолическое давление в общем кровотоке. Это обстоятельство вместе с повышенным давлением конца диастолы в левом желудочке приводит к его недостаточности. Падает перфузнониое давление в коронарных сосудах, наступает ишемия миокарда [252]. Если при этом еще имеется шунтирование справа налево по артериальному протоку, то значительная часть кровотока нисходящей части аорты может быть переориентирована на церебральную циркуляцию. Сердечная недостаточность, развивающаяся у младенцев из-за перегрузки давлением н объемом, проявляется картиной персистируюшей фетальной циркуляции 1250, 253, 2S4\. При обследовании выявляются признаки левосторонней и/илн правосторонней сердечной недостаточности с тахикардией, та-хипноэ, цианозом, отеком легких, увеличением печени н изменениями на ЭКГ. Лабораторные анализы могут обнаружить тяжелый электролитный дисбаланс из-за интенсивной терапии диуретиками. Тяжелая ЗСН у новорожденных может потребовать, помимо дитоксина, интубации трахеи, механической вентиляции и длительной внутривенной инфузни инотропных препаратов. Премедикация у больных без признаков ЗСН проводится для снятия возбуждения н гипертензии, облегчающих введение в наркоз.
Введение в наркоз и интубация трахеи
Профилактика гипертензии во время ларингоскопии является основной задачей индукционной анестезин у детей с АВА (если у них нет признаков ЗСН). Ингаляционный илн внутривенный метод введения в наркоз предпочтителен у детей прн отсутствии симптомов повышенного ВЧД. Перед ларингоскопией вводят повышенные дозы пентотала и наркотиков вместе с лидокаи-ном. Рекомендовано использовать недеполяри-зуюшие миорелаксанты. Новорожденные с признаками ЗСН нуждаются в предварительной установке внутривенных катетеров. Необходима крайняя осторожность, так как многие анестетики, используемые лля вводного наркоза, в том числе лидокаин, подавляют функцию миокарда и могут спровоцировать кардиоваскулярный кол-
лапс \!74\. Оральную илн назальную интубацию следует проводить только после достаточного введения в наркоз.
Поддержание наркоза
Внимание анестезиолога во время поддержания наркоза направлено на следующие факторы:
1. Укладка больного.
2. Вентиляция.
3. Назначение анестетиков.
4. Кровопотеря и ее возмещение.
5. Поддержание температурного режима.
Укладка пациента зависит от локализации АВА. Кровь в эти аномалии чаше всего поступает нз ответвлений средней менингеальной артерии, подход к которой возможен при супратентори-альной краниотомии.
Механическая вентиляция, проводимая во всех случаях, контролируется показателями Р.л0.-Больные гидроцефалией часто нуждаются в ги-первентиляцни для снижения давления. По нашему мнению, следует придерживаться нормо-капнин, так как гипокапния у летей, подвергающихся операции резекции по поводу АВА, уменьшит кровоток а нормальных сосудах мозга, увеличив его в артериовенозных аномалиях, где сопротивление кровотоку понижено. Это может способствовать ишемии мозга и усиленной кровоточивости сосудов АВА.
Препараты, обеспечивающие анестезию, применяют такие же, как и при любой внутричерепной операции. Управляемая гипотензия (см. гл. 13) во время перевязки АВА может использоваться у больных без признаков ЗСН. Инфузии фентоламина оказались наиболее приемлемыми, дозы этого препарата легко титруются, а эффект точно предсказуем. Новорожденные с ЗСН должны дополнительно получать ннотролные препараты, им противопоказана гипотензия. Вазоактивные средства таким пациентам при возможности лучше вводить непосредственно в центральные сосуды. Временное нх пережатие снижает необходимость в проведении контролируемой гипотензии.
Поддержание жидкостного режима сопряжено с определенными трудностями. Новорожденные вообще плохо переносят повышенные объемы жидкости, а снижение внутрнсосудистого объема у них после проведенных попыток дегидратации мозга весьма предрасполагает к циркуляторному коллапсу в случае внезапной массивной крово-лотери во время операции.
Поддержание нормальной температуры может быть сопряжено с особыми трудностями, особенно прн необходимости в значительной трансфузии \255\. Снижение внугренней температуры до
Анестезия при нейрохирургических вмешательствах 527
34 ’С замедляет процессы метаболизма в мозге, зашитая его. Частота послеоперационных осложнений при этом не возрастает 1256—256].
Выведение из наркоза
Предыдущая << 1 .. 446 447 448 449 450 451 < 452 > 453 454 455 456 457 458 .. 1012 >> Следующая

Реклама

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed

Есть, чем поделиться? Отправьте
материал
нам
Авторские права © 2009 BooksShare.
Все права защищены.
Rambler's Top100

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed