Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
С позиций анестезиолога внутричерепные опухоли можно разграничить в зависимости от их локализации. Следующие разделы посвящены тактике анестезии при супратенториальной краниотомии, операциях на задней черепной ямке и прн удалении краниофарингиомы.
Супратвнториальная краниотомия
Опухоли над тенториумом состашіяют около половины всех новообразований мозга у детей. В связи с особенностями эмбриогенеза эти опухоли чаще всего исходят и з центральных структур, в том числе из гипоталамуса, эпиталамуса, самого таламуса и базальных гзнглисв (рис. 16.10). Эти опухоли склонны пролабировать в желудочки мозга и вызывать гидроцефалию. Опухоли в больших полушариях чаще развиваются на протяжении первого года жизни \237\. У младенцев они обнаруживаются почти вдвое чаще (37 %), чем в детском возрасте (16-24 %) \238\. Относительные показатели заболеваемости опухолями больших полушарий также возрастают в возрасте после 8 - Ш лет [239\.
Тактика анестезиолога
1. Повышение внутричерепного давления. Необходимо определить ВЧД, оценить данные КТ и ЯМ Р.
2. Наполненный желудок. Замедленное опорожнение желудка — характерный спутник повышения ВЧД.
3. Электролиты и жидкость. Состояние гидратации и электролитный баланс могут нарушаться у детей с внутричерепной патологией и при синдроме недостаточности анти-диуретического гормона.
4. Возрастные особенности патофизиологии. Тактика анестезиолога аналогична описанной выше (СНАДГ).
5. Укладывание пациента. Голова должна быть приподнята примерно на 10° от уровня стола. Необходимо убедиться в сохранности венозного оттока от головы.
Мониторинг
Помимо описанного выше обычного мониторинга, следует установить артериальный катетер .пн контроля гемодинамики и анализов крови. Катетер в центральные вены вводится пациентам, у которых во время операции ожидается значительная кровопотеря. гемодинамическая нсста-
Рме. 16.10. Картина центральной глиомы, полученная с помощью ядерного магнитного резонанса Округлые черные пятнышки е опухоли являются базальными артериями мозга
Анестезия при нейрохирургических вмешательствах 519
бильность или возможна воздушная эмболия. Моченой катетер вводят при длительных операциях и при назначении осмотических диуретиков.
Предындукция
Повышение ВЧД, обнаруженное в предоперационном периоде, имеет очень важное значение. Оно встречается у большинства больных, направляемых на краниотомию, и связано с большими объемными образованиями, с перитуморозным отеком и нарушением оттока ЦСЖ. Цель анестезиолога состоит в снижении повышенного ВЧД. Некотормм летям перед основной операцией накладывают вентрикулостому, как описано выше. Некрологический статус больного перед операцией должен быть тшательно изучен и запротоколирован. У многих детей с внутрнкраниальной патологией выражен С НАД Г. У них могут наблюдаться гипоматриемин, низкая осмолярность сыворотки и высокая — мочи, а также ол и гурия. Периферические отеки развиваются редко. Лечение СНАДГ в предоперационном периоде обычно заключается в ограничении жидкости.
Вводный наркоз и интубация трахеи
В отличие от детей с нормальными показателями ВЧД, при его повышении первостепенное значение приобретает быстрое введение пациентов в наркозе немедленным обеспечением зашиты дыхательных путей н проведением гипервентиляции. Вводный наркоз проводят так же, как описано в разделе о бальных гидроцефалией, включая внутривенное введение тнопентала, лидокаина, наркотиков и недеполяризуюших миорелак-сантов. Придавливают перстневидный хряш и начинают гипервентиля пню с небольшим пиком давления на вдохе, чтобы не допустить раздувания желудка. Ларингоскопия должна быть самой щадящей. Некоторые анестезиологи предпочитают назотрахеаяьную интубацию, особенно при необходимости продолжать вентиляцию и в послеоперационном периоде, а также лля более надежной фиксации ЭТТ у младенцев.
Поддержание наркоза
Во время проведения наркоза постоянному кон* тролю подлежат следующие факторы:
1. Вентиляция.
2. Укладывание пациента.
3. Анестетики и миорелаксанты.
4. Инфузионная терапия.
5. Поддержание температуры тела.
Вентиляцию у больных с повышением ВЧД проводят, доводя РлС0. До 25 - 30 мм рт.ст. Ино-
гда требуются и более низкие показатели особенно если мозг слишком "напряжен” и развивается неконтролируемая внутричерепная гипертензия. Необходима осторожность, потому что избыточная гипервентиляция способна понизить ЦПД, приводя к ишемии или отводя кровь от участков мозга с ослабленным кровотоком и направляя ее в зоны с нарушенной саморегуляцией и повышенным кровотоком. Для облегчения венозного оттока следует отказаться от вентиляции методом PEEP. Кроме того, прн PEEP может наступить снижение САД и ослабление ЦПД. Только при нарушениях оксигена-иии PEEP с мвлыми величинами давления способен устранить гипоксию, ие нарушая венозного оттока.
При супратенториальной краниотомии ребенка обычно укладывают на спину, голову слегка приподнимают, облегчая этим венозный отток. Конечности должны быть хорошо укутаны, а глаза надежно защищены. Нельзя допускать избыточного сгибания, разгибания или ротации головы
