Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
становления проходимости дыхательных путей. После введения ЭТТ она должна быть подшита хирургом к нижней челюсти, а глаза ребенка надежно защищены. По ходу некоторых выеша-тельств приходится переставлять трахеальные и назальные трубкн.
Кровопотеря
Операции иа черепе и лице часто связаиы с удалением и сшиванием ыножествениых фрагментов костей свода черепа, рассечением больших кожных лоскутов и репозицией лицевых костей. Все эти вмешательства приводят к значительной кровопотере \23Д. Быстрое переливание крови может усилить дефицит калия у летей младшего возраста и вызвать серьезные осложнения [233, 234\. Кровопотерю можно ограничить с помощью гипотензивных способов анестезии. Для этого вводят не менее двух внутривенных катетеров, артериальный и мочеточниковый. Центральный катетер необходим для контроля адекватности заместительного переливания жидкости и для аспирации воздуха в случае его попадания в полости сердца. При опасности воздушной эыбо-лии заранее налаживают п ре кардиальный мониторинг аппаратом Допплера.
Экстубация и отек дыхательных путей
Операции, выполняемые на лице ниже уровня орбит, часто приводят к осложнениям со стороны дыхательных путей. Во многих клиниках после обширных операций типа лобиой краниотомии продолжают вентиляцию через ЭТТ еше в течение 24 - 48 ч после вмешательства. Таким пациентам также проводят седацию н налаживают субарахноидальиый дренаж ЦСЖ, чтобы предотвратить ее просачивание через рану. Перед экстубацией такие больные должны полностью прийти в сознание, у них надо особенно тщательно отсосать секрет и оставшуюся в носоглотке кровь.
Гидроцефалия
Врожденная или приобретенная гидроцефалия может проявляться по-разиому, но во всех случаях ее характерной особенностью является увеличение количества ЦСЖ с раньше или позже возникающим повышением ВЧД (рис. 16.9). Гидроцефалия может возникать в любоы возрасте. Причинами ее в большинстве случаев бывают следующие патологические процессы: 1) врожденные аноыалин (например, синдроы Арнольда—Киарн); 2) новообразования; 3) воспалительные заболевания; 4) гиперсекреция лнквора (папилломы хориоидальных сплетений).
516 Анестезия в педиатрии
Вентрикулярные шунты
В настоящее время применяют три типа шунтирования: вентрикулоперитонсальный, вентрику-лоатриальный и вснтрикулоплевральный. Каждый нз них имеет свои показания и связан с определенными анестезиологическими проблемами. Часто шунты приходится переделывать в связи с ростом ребенка, нарушением их функционирования или из-за инфицирования. Операция шунтирования одинаково трудна у детей с неврологической патологией и без нее. Такие дети могут многократно подвергаться хкр)ргкческим вмешательствам, в связи с чем в отношении их требуются специфические методы премедикации и вводного наркоза. Клиническая симптоматика у ребенка, нуждающегося в вентрикулярном шунтировании, может варьироваться от минимально выраженных нарушений до тяжелого коматозного состояния, требующего неотложной операции.
Рис. 19.9. Аксиальный срез компьютерной томографии выявляет значительное расширение бокового желудочка при гидроцефалии. Виден открытый передний родничок (белая стрелке) и открывающийся в него незакрытый синус (черная стрелка).
Общие замечания
Преднаркозная оценка должна включать следующее:
1. Уровень сознания. Пациенты, направленные иа первичное шунтирование, на ревизию шунта или его перестановку, могут страдать от высокого ВЧД и нуждаться в интенсивной терапии.
2. Наполнение желудка. Признаки рвоты или замедленного опорожнения желудка служат показанием для проведения всех мер профилактики аспирации желудочного содержимого <в том числе быстрая последовательная индукция).
3. Сопутствующая патология. Нет ли у ребенка еще какого-либо серьезного заболевания, например церебрального паралича, предрасполагающего к повторным аспирациям?
4. Нарушения функций, обусловленные возрастной патологией. Нет ли склонности к апноэ, не снижена лн эластичность легочной ткани, имеется ли несовершенство функции почек?
Мониторинг
Применяют обычные методы мониторинга, описанные выше. Установка артериального катетера обычно проводится у больных с неуправляемым ВЧД и ге моди нами ческой нестабильностью.
Предындукция
Сканирование области шунта помогает уточнить место и характер неисправности. В некоторых случаях повышенное ВЧД из-за нарушения функции шунта устраняется сразу же после прокола проксимального резервуара. Инфильтрация кожи локальным анестетиком делает прокол минимально травматичным для пациента. Иглу можно не извлекать, контролируя с ее помощью ВЧД во время инлукиии. Введение назогастральной трубки для предупреждения рвоты во время вводного наркоза способно спровоцировать кашель, вызвать напряжение у ребенка и повысить ВЧД. У детей с тяжелой неврологической патологией могут уже быть гастростомическне трубки, их рекомендовано открывать перед проведением вводного наркоза. Однако и это не гарантирует от рвоты к аспирации желудочного содержимого.
Индукция и интубация
Многие больные с гидроцефалией многократно подвергаются операциям. При отсутствии клинических признаков повышенного ВЧД наркоз можно проводить при помощи маски ИЛИ Віїут-
