Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Прежде всего возникает вопрос о возможности трахеальной интубации у бодрствующего пациента илн всегда необходима общая анестезия. Выбор определяется тем, сможет ли анестезиолог обеспечить нужное состояние дыхательных путей после введения в наркоз. Некоторые анестезиологи при подобной патологии предпочитают проводить ннтубаиию у бодрствующего ребенка. Однако такие дети редко сотрудничают с врачом, им требуется чрезвычайно сильная локальная анестезия и значительная предварительная седа-ция, чтобы предотвратить "пробу сил” между анестезиологом и пациентом во время трахеальной интубации. После периода новорожденное™ трахеальная интубация у бодрствующего ребенка представляется весьма сомнительной. Состояние дыхательных путей должно контролироваться в случаях проведення ларингоскопии после вводного наркоза. Можно проводить назальную интубацию слепым методом, устанавливать ларингеальную маску (в том числе и для последующей интубации под контролем фиброскопа), предпринимать фиброоптическую ларингоскопию ияи применять ретроградные проводники для интубации трахеи. Назначение сосудосуживающих и анестезирующих средств ннтраназально является обязательным при попытке иазотрахе-альной интубации слепым методом. Хорошо смазанная ЭТТ соответствующего размера проводится через ноздрю в задний отдел носоглотки. Наружный конец трубки соединяют с дыхательным контуром, а саму трубку осторожно продвигают. Появление выбухания на одной нз сторон шеи указывает иа расположение трубки сбоку от гортани. Если трубка сталкивается с преградой, но выбухания на шее нет, то скорее всего оиа в пищеводе. В этом случае голову разгибают, чтобы конец трубки отошел кпереди. Назальная интубация у детей труднее, чем у взрослых, из-за наклонного расположения гортани и более высокого расположения голосовых связок.
Применение гибкого фиброоптического бронхоскопа значительно улучшило возможности успешной интубации трахеи у детей с изменениями дыхательных путей. Бронхоскоп 2,1 мм легко проходит через эндотрахеальную трубку с внутренним диаметром 3,0 мм. Его можно ввести че-
296 Анестезия в педиатрии
рез диафрагму в лицевой маске, не снимая ее с лица, и провести бронхоскопию, иё прекращая оксигенацин и анестезии. При необходимости ннсуффляция может осуществляться через вторую ноздрю, если первую используют для прове-деиия инструментальных исследований. Важно хорошо очистить задний отдел глотки от возможного скопления секрета в крови, мешающих осмотру дыхательных путей. ЭТТ с фибробронхо-скопом в ней может быть продвинута через голосовые связки в трахею под контролем бронхоскопа. После этого бронхоскоп можно удалить, а на его место подсоединить дыхательный контур. Если ларингеальная маска, установленная под общим наркозом, расположена правильно и находится непосредственно нал голосовыми связками, то ЭТТ вместе с фиброскопом может быть спокойно проведена через нее. Когда в фиброскоп хорошо видны голосовые связки, трубку легко провести между ними в трахею {52). Если ни один нз описанных способов не срабатывает, то можно прибегнуть к ретроградному введению проволоки или внутривенного пластикового катетера. Его вводят снаружи, прокалывая мембрану у перстневидного хряща, и продвигают в ротовую полость. Проволока может попасть либо в рот, либо в нос. Катетер из красной резины проводят через нос и втягивают его конец в рот. Скрепляют концы проволоки и катетера, чтобы вытащить конец проволоки через ноздрю. По этой проволоке, как по проводнику, вводят ЭТТ в трахею. Иногда при этом ЭТТ запевает за надгортанник, но небольшого в решения достаточно, чтобы конец трубки проник в трахею. Проволока затем извлекается из просвета трубки. Если все попытки интубации трахеи оказались безуспешными, то решают вопрос либо об отмене операции, откладывании ее, либо о проведении тра-хеостомии.
Ларингоспазм
Ларингоспазм чаше всего возникает во время индукции из-за раздражения голосовых связок в условиях недостаточной анестезии. Раздражающим фактором может стать прикосновение к связкам, попадание иа иих секрета или крови, а также попытка интубации до наступления адекватной анестезии. Ларингоспазм чаще имеет место во время ингаляционного введения в наркоз, так как вторая его стадия при этом методе наступает медленнее, чем при внутривенной индукции. Проявлением ларингоспазма служат прекращение дыхания (улавливается прекардиальным стетоскопом) и парадоксальные движения грудной клетки (втяжение живота и грудной клетки при попытке вдохнуть). Прн возникновении ларингоспазма анестезиолог должен немедленно при-
жать маску к лицу и приступить к вентиляции под положительным давлением. Одновременно энергичным усилием, прикладываемым к углам нижней челюсти, ее надо выдвинуть кпереди. Обычно с помощью СРАР, выдвижения челюсти и вентиляции 100 % кислородом удается преодолеть броихоспазм. При отсутствии эффекта и нарастании гипоксемии вводят малые дозы сукци-нилхолииа.
Бронхоспазм
Реактивные поражения дыхательных путей, бронхопульмональная дисплазия и астма часто встречаются у детей, направляемых в операционные по поводу различных манипуляций. Трахея таких детей (в том числе и родившихся недоношенными) очень восприимчива к стимуляции и реагирует повышением бронхомоторного тонуса на присутствие инородного тела (например, ЭТТ). Сужение бронхов среднего и малого калибров приводит к несоответствию между вентиляцией и перфузией, а затем — и к гипоксии. Степень бронхоспазма может быть настолько тяжелой, что сделает невозможной эффективную вентиляцию легких. Лучшим методом лечения является профилактика бронхоспазма.
