Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Гиповолемия
Многие пациенты доставляются в операционную в состоянии гиповолемии. Это прежде всего недоношенные новорожденные, получившие диуретики, пациенты после очистки кишечника, дети с пилоростенозом илн кровотечением после недавней тонзиллэкгомни. Относительный дефицит жидкости в их организме требует немедленного наложения внутривенного катетера достаточного размера и трансфузии перед началом введения в наркоз. Прн возможности операцию следует отложить до устранения дефицита жидкости. При срочной операции, не допускаюшей отсрочки, вводный наркоз проводят большими дозами наркотиков, одновременно с внутривенной иифузией жидкости и миорелаксантов 160]. Альтернативным методом может быть внутривенное введение кетамина и паикуроииума. Под влиянием кетамина увеличится активность катехоламинов и повысится симпатический тоиус. Однако на фойе гиповолемии эти препараты могут уси-
298 Анестезия в педиатрии
лить гипотензию. Все препараты, способные ока-зывать угнетающее действие на миокард, следует вводить в сниженных дозах, а дефицит жидкости ликвидировать возможно скорее.
Гипотензия
Снижение артериального давления примерно на
20 % считается вполне обычным для периода вводного наркоза и хорошо переносится крепкими детьми. Для ослабленных детей это может оказаться чрезмерной нагрузкой. Измерение кровяного давления может бмть затруднено перед началом наркоза, поэтому его следует определять сразу же при отключении сознания пациента. Так, у одного недоношенного ребенка перед операцией по поводу незарашеиия артериального протока кровяное дааление снизилось на 25 % во время индукции галотаном {6/|, но вернулось к норме уже через 5 мин после перелнваиия изотонического раствора кристаллоидов по 5—10 мл/ кг, не оставив неблагоприятных последствий. Индукция, проводившаяся высокими дозами наркотиков (фентанил по 30—50 мкг/кг), не вызывала гемодинамических нарушений у таких больных.
Полный желудок
Нередко наркоз приходится проводить детям с полным желудком. В подобной ситуации можно поступить двояко. Во-первых, ыожно подождать некоторое время, но нет гарантии в достаточном опорожнении желудка, особенно у детей, страдающих от болей. В желудке может быть значительное количество жидкости даже через 18 ч голодания. Если же операцию нельзя откладывать, то к анестезии надо приступать даже при указании на такие факторы риска аспирации, как гастроэзофагеальный рефлюкс, неврологические нарушения и прием препаратов, замедляющих опорожнение желудка. Быстрое введение в наркоз с надавливанием на область перстневидного хряша помогает в подобной ситуации.
При возможности перед началом наркоза желудок освобождают отсасыванием его содержимого через орогастрольные или назогастральиые трубки. Полностью отсосать все содержимое желудка при этом не удается, но опасность серьезной аспирации при этом значительно уменьшается. Независимо от того, выбран ли ингаляционный или внутривенный метод индукции, и несмотря на проведенное отсасывание из желудка, необходимо надавливать иа перстневидный хряш, пережимая тем самым пищевод н препятствуя продвижению желудочного содержимого в глотку (прием Селл и ка) [62\. Этот прием эффективен даже при нахождении в желудке отсасы-
вающей трубки. Если это надавливанне не очень сильное, то оио ие препятствует вентиляции. Перед началом индукции следует провести усиленную оксигенацию легких в течение нескольких мииут. Отсасывающий аппарат с наконечником должен быть под рукой. Положение с наклоном головного конца вниз (обратное положение Тренделенбурга) помогает предотвратить пассивную регургитацию жидкости, но может спровоцировать гипотензию у больных с гиповолемией. У маленьких детей такое положение вряд ли создаст особые преимущества. У крупных детей более старшего возраста наклон кровати может создать разницу между высотой расположения желудочно-пищеводного сфинктера и глоткой до 20 см [64\. Если положительное давление при вентиляции во время индукции не превышает 10—15 см вод.ст., то это не сопровождается нагнетанием воздуха в желудок и не провоцирует регургитацию. Наконец, после выполнения вводного наркоза и получения доступа к дыхательным путям всегда рекомендовано провести их быстрый осмотр.
Вводный наркоз лучше проводить внутривенным методом, особенно если уже установлен внутривенный катетер. Продолжаются споры относительно наиболее оптимального миорелак-санта в этих ситуациях. Сукцинилхолин оказывает быстрое действие, но его применение может сопровождаться различными побочными реакциями и осложнениями. Во многих клиниках этот миорелаксант исключен из педиатрического арсенала. Рекомендовано в таких случаях применять недеполяризующие релаксанты промежуточного действия, которые наряду с вентиляцией и придав/)иваиием перстневидного хряща облегчают интубацию.
Основными задачами детского анестезиолога при поддержании наркоза являются адекватное обезболивание и обеспечение работы хирурга, поддержание физиологического гомеостаза и введение необходимого количества жидкости для нормальной гемоциркуляции и волемии.
