Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Хотя оба препарата полезны при введении в наркоз, сами они не вызывают надежный сои и должны рассматриваться как средства для премедикаиии.
Способ введения в наркоз с помощью внутримышечных инъекций
Введение в наркоз с помощью внутримышечных (вм) инъекций применяют в редких случаях. Это дети с выраженным отставанием в развитии, неспособные к сотрудничеству, отказывающиеся от всех других методов премедикаиии и вводного наркоза, а также дети с тяжелой врожденной патологией сердиа.
Преимуществами внутримышечного метода являются несомненная быстрота и большая предсказуемость эффекта, чем при ректальном или интраиазальиом методах. Недостатками считаются болезненность, меиьшая надежность по сравнению с внутривенным (вв) методом и возможность формирования стерильных абсцессов.
Кетамин, метогекситал и мидазолам могут назначаться внутримышечно \31—33). Чаше всего используют кетами и в дозах, зависящих от желаемого эффекта. При необходимости полной индукции кетамин вводят в дозах 6—10 мг/кг. По данным Grant и соавт. (J4), кетамии при внутримышечной инъекции в дозе 6 мг/кг дает такой же эффект, как и 2 мг/кг при внутривенном введении. Пик концентрации в крови наступает ие позже 5 мин. Если кетамин применен и как средство преднндукции, то его доза не должна превышать 4—6 мг/кг.
Барбитураты могут назначаться внутримышечно в качестве средств для предындукции и индукции, однако этот метод нежелателен из-за сильной болезненности в месте инъекции [32\. Мидазолам при внутримышечном введении обеспечивает седативное действие и спокойное отношение к ингаляционному наркозу. Однако сведения о его способности введения в наркоз при внутримышечном применении весьма ограничены [33].
Внутривенный способ введения в наркоз
Дети не любят уколов, а анестезиологи в большинстве случаев избегают причинять детям боль. Внутривенная индукция у маленьких детей иа первых этапах вызывала возражение. Однако ее преимущества были очевидными. Это быстрота, устранение необходимости в наложении маски иа лицо, отсутствие фазы возбуждения и опасно-
сти ларингоспазма. В общем, если внутривенные инъекции делали ребенку и ранее, то их следует использовать и при введении в наркоз. Если же ранее ребенку не делали внутривенных уколов, то большинство анестезиологов в США предпочитают проводить индукцию ингаляционным способом, переходя к внутривенным инъекциям лишь после отключения сознания ребенка. Однако в некоторых ситуациях внутривенный метод предпочтителен (например, при указаниях иа злокачественную гипертерыию).
Разработано два метода внутривенной индукции. Один из них заключается в установке маленькой иглы ("бабочки") иа удобную вену, обычно иа руке, и введении небольшой дозы препарата для быстрого отключения сознания. После этого устанавливают внутривенный катетер и продолжают наркоз. Альтернативный способ заключается в установке внутривенного катетера перед вводным наркозом. Выбор места введения и типа катетера определяется конкретной ситуацией и личным опытом анестезиолога. Чаше всего выбирают вены на тыле кисти, стопы или лучевую веиу. Передняя поверхность лучезапястного сустава также может использоваться, но вены там узкие, а саму руку приходится фиксировать в положении дорсальной флексии. Новорожденным внутривенные инъекции нередко делают в веиы иа голове. Однако этот нередко практикуемый в операционных подход вызывает боли и сопряжен со значительными кровоподтеками из-за хрупкости этих вен. Скальп не является местом предпочтительных внутривенных вливаний. Наружная яремная вена бывает хорошо различима у младенцев и вполне доступна для катетеризации в ситуациях, когда другие вены ие прослеживаются. Младенцам и маленьким детям обычно вводят катетер 22-го калибра, а более старшим детям — 20-го калибра. Младенцам часто можно ввести только катетер 24-го калибра. По моеыу опыту катетер 24-го калибра хорошо зарекомендовал себя как один из сосудистых доступов при трансплантации печени у младенцев.
По мнению ряда анестезиологов, все пациенты, начиная с возраста 10—12 лет, должны подвергаться внутривенному методу индукции, если они специально не просят ингаляционный метод. Такой же выбор делают многие дети гораздо более юного возраста. Так обычно решают дети, уже сталкивавшиеся с анестезией и бояшиеся масок с запахом галотана больше, чем укола. Некоторые меры облегчают внутривенный метод индукции у бодрствующего ребенка. Прежде всего место предполагаемой внутривенной инъекции бегло осматривают во время беседы с ребенком, уверяя его, что никакой иглы нет. Когда место выбрано, его обрабатывают. Если для этого при-
Индукция, поддержание анестезии и выведение из нее 291
менили спирт, то необходимо дождаться его полного испарения, чтобы ие усилить боль из-за его проникновения через кожу в момент введения иглы. При установке катетера 20-го калибра предварительно анестезируют кожу, вводя небольшое количество лидокаина самой тонкой иглой. Введение катетера не должно вызывать боль, хотя пациент может ощущать небольшое давление. В Европе используют смесь локальных анестетиков (мазь ЭСЛА), нанося ее на кожу в месте предполагаемой внутривенной инъекции и вызывая ее онемение [35]. Требуется время, чтобы наступило достаточное онемение кожи (45—60 мни). К сожалейию, это не всегда возможно и непрактично, если ребенок доставлен в операционную уже непосредственно иеред операцией. Смесь локальных анестетиков способна вызывать сужение сосудов, что затрудняет определение вены и ее пункцию. В последние годы разработаны и другие методики обезболивания кожи. Так, ио-нофорез обеспечивает локальную анестезию посредством трансдермального проникновения анестетиков под воздействием слабого электрического потока [36, 37}. Внимание ребенка отвлекают и внутривенно вводят иглу с минимумом суеты. Кожа ребенка очень подвижна, ее ирихо-дится натягивать, чтобы зафиксировать вену. Узкий пластиковый катетер при прохождении через кожу может задевать за нее, что затрудняет его проскальзывание в вену. Помогает предварительное прокалывание кожи более толстой нглой (19-го калибра), после чего введение катетера облегчается. После установки катетера накладывают сухую повязку для уменьшения опасности инфекции. Место внутривенного введения катетера следует менять каждые 2—3 дня.
