Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Галотан
Галотан обладает легким сладковатым запахом и почти не раздражает дыхательные пути. Поэтому он реже, чем другие ингаляционные анестетики, вызывает кашель и задержку дыхания.
Препарат обладает высокой растворимостью, быстро проникает из воздуха в кровь и из крови в ткаии. Несмотря иа более быстрое его поглощение по сравнению с другими анестетиками, ои создает высокое соотношение вентиляции к ОФЕ (5:1 у детей и 1,5:1 у взрослых), повышенный кардиальный индекс и высокое насыщение в богатых сосудами тканях [64\. Кроме того, испарители обеспечивают более высокую MAC галотана по сравнению с севофлураном. В табл. 10.2 приведены временное константы галотана для разных тканей у детей и взрослых [ 70). Примечательно, что времени&я константа галотана для мозга у детей иа 30 % ниже, чем у взрослых. Поэтому введение в наркоз у них происходит быстрее. Несмотря иа более высокую растворимость, наркоз под влиянием галотана наступает быстрее, чем под влиянием других ингаляционных анестетиков. Это объясняется отсутствием побочного действия (кашля н задержки дыхания)
ВРЕМЕННЫЕ КОНСТАНТЫ ДЛЯ ГАЛОТАНА (мин) *
Ткани Взрослые Дети
Мозг 3,4 2,2
Сердце 2,3 1,4
Внутренние органы 5,0 2,5
Почки 0,35 0,3
Мышцы 49,0 8,4
Жировая ткань 2000 540
'Временное константы тканей = LV/Q.
Из Brandom BW, Brandom RB, Cook DR: Uptake and distribution of halothane in infants: in vivo measurements and computer simulations. Anesth Anlag 62:404. 1983. с разрешения.
[44\. Выведение из наркоза происходит несколько медленнее из-за относительно высокой задержки в тканях, однако большого клинического значения эта задержка ие имеет. Для более быстрого создания равновесия уровня галотана между кровью и тканями во время индукции его назначают в гораздо более высоких концентрациях, чем в период поддержания наркоза. Благодаря этому быстрее достигаются величины парциального давления, требующиеся для отключения сознания пациента, и устраняется вторая стадия введения в наркоз. Безопасность подобного приема зависит от своевременного снижения концентрации галотана, которую анестезиолог должен проводить сразу же после засмпання пациента. Здоровому нормально гидратированному ребенку дают дыхательную смесь с 5 % галотаиом, предлагая перед первым вдохом полностью выдохнуть. При таком первом вдохе на всю жизненную емкость легких наркоз наступает очень быстро.
Влияние галотана иа мозг проявляется отключением сознания, амнезией и легкой аналгезией. Минимальная альвеолярная концентрация (MAC) зависит от возраста, и у младенцев выше (1,08%), чем у молодых взрослых (0,76%) (см. гл. 3) [7/]. Циркуляторная депрессия зависит от дозировки галотана и чаще возникает у младенцев [721. Сердечная недостаточность у новорожденных животных возникает под воздействием даже малых доз галотана [73\. Большое число клинических исследований подтвердили значительную склонность к кардиальной депрессии у младенцев во время ингаляционного наркоза [ 74\. По наблюдениям Lerman и соавт. (75), MAC у новорожденных ниже, чем у детей в возрасте 1—6 мес (рис. 10.1). Это указывает иа очень узкие рамки допустимой погрешности при исполь-
Воэраст (годы)
Рис. 10.1. Минимальная альвеолярная концентрация (MAC) дпя галотана в зависимости от возраста у мужчин. (Из публикаций Gregory и соавт. [71], Lerman и соавт. [75).)
Индукция, поддержание анестезии и выведение из нее 301
зованин галотана или иного из ингаляционных анестетиков. Если интубация трахеи производится при высоких концентрациях галотана и без миорелаксантов, то необходим самый тщательный мониторинг за состоянием ребенка. Другой способ заключается в использовании галотана только до момента отключения сознания пациента. После этого устанавливают внутривенный катетер, вводят миорелаксанты, наркотики и в течение всей операции дают относительно малые количества ингаляционного анестетика. Уровень последнего в крови при этом остается невысоким.
Эпинефрин в лозе 2 мкг/кг и более заметно увеличивает чувствительность миокарда к галота-ну у взрослых и вероятность развития аритмии. Но дети выдерживают до 15 мкг/кг эпинефрина без всяких признаков нарушений сердечного ритма [ 76\. Это осложнение изредка может возникать при спонтанной вентиляции и гиперкап-нии. Сочетанный ритм, бигемииия, а также трн-гемииия являются наиболее обычными типами аритмии, наблюлаюшимися у таких детей.
Галотаи не влияет на частоту дыханий, хотя иногда снижает дыхательный объем (77). Из-за этого уменьшается минутная вентиляция и несколько возрастает Р^со,. Величина сдвига последнего показателя непосредственно зависит от дозировки анестетика. В снижении вентиляции участвует не только ослабление центральной ре-гуляини, но и падение тонуса межреберных мышц (73]. Реактивность к экзогенному С02 сохраняется, хотя кривая этой реакции смещается вправо \79]. Галотаи оказывает незначительное влияние на иейромышечные механизмы, усиливая действие иедеполяризуюших миорелаксантов. Он также увеличивает разыеры мертвого пространства и нарушает соотношение между вентиляцией и перфузией, вероятно, в связи с гипоксической констриюшей легочных сосудов. Столь многостороннее вяияние галотана на газообмен в легких оправдывает необходимость унравляемой вентиляции во всех случаях, когда этот препарат является основным компонентом наркоза. Галотан является сильным бронходила-татором, он ослабляет тонус бронхиальных мышц как у животных, так н у человека [80, 81\. Поэтому его часто применяют при наркозе у пациентов с реактивной патологией бронхов.
