Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Индукиия, поддержание анестезии и выведение из нее 289
сывает изменения, происходящие с объектом (например, лист падает на землю), и по ходу этих внушений самочувствие ребенка улучшается, но он все еше не может открыть глаза. Ребенка убеждают, что прн падении листка на землю он расслабится, почувствует полное блаженство и не захочет двигаться. После этого проводится пост-гипнотнческое внушение. Гипнотизер говорит о наступлении глубокого приятного сна, после которого наступит пробуждение без болей и тошноты. В это время гипнотизер/анестезиолог начинает введение в наркоз.
Ректальный способ введения в наркоз
Несколько препаратов применяют для ректального введения в наркоз. Данный метод имеет следуют не преимущества: I) индукция может проводиться руками родителей, что снижает волнение ребенка из-за разлуки с ними; 2) сон наступает спокойно, гладко, спустя несколько минут и не требует инъекций; 3) ректальное введение препаратов не отличается от измерения температуры в прямой кишке, процедуры, хорошо знакомой большинству детей. Недостаток метода заключается в возможности внезапной дефекации из-за растяжения прямой кишки. Поэтому желательно, чтобы после введения препарата ягодицы ребенка кто-нибудь удерживал сжатыми в течение нескольких минут, достаточных для всасывания препарата через слизистую оболочку прямой кишки. Метод непригоден для детей старшего возраста и не позволяет вводить большие объемы раствора.
Поскольку ректальное введение препаратов проводится вне операционной, а многие из этих средств подавляют дыхание, то необходимо заранее подготовить кислород и оборудование для искусственной вентиляции под положительным давлением. Анестезиолог или сестра, хорошо владеюшая этим методом, должны неотлучно быть рядом с ребенком после ректального введення ему препаратов.
Изучено несколько препаратов, пригодных для ректальной индукции (см. гл. 3). Наиболее популярным нз них является метогекситал. Этот ок-сибарбнтурат выпускают в виде порошка, что позволяет готовить растворы разной концентрации. Прн дозе 25—30 мг/кг сон наступает спустя 7—8 мин j J9\, а пик концентрации в плазме — спустя
15 мии [20\. Концентрация раствора ниже 10 % обычно не раздражает слизистую оболочку прямой кишки. Наиболее приемлемой, по данным многочисленных исследований, является концентрация вводимого раствора 2—10 %. Пониженные концентрации способствуют повышению уровня метогекентала в кровн и несколько эффективнее прн введении в наркоз, но не ускоря-
ют его наступление и в клиническом отношении не имеют заметных преимуществ [2/]. Доза препарата должна быть снижена прн неадекватно проведенной премедикацни. Заснувшего ребенка перевозят в операционную, где вводный наркоз продолжают ингаляционными препаратами. Нет никаких подтверждений того, что ректальное введение метогекентала задерживает наступление анестезин или удлиняет сроки перевода пациента из послеоперационной палаты. Нужную дозу препарата набирают в мягкий пластиковый шприц или в катетер из красной резины, насаженный на шприц, в котором содержится также 2—3 мл воздуха. Последний необходим для освобождения катетера от препарата. Пациента предупреждают о процедуре, после чего кончнк мягкого катетера вводят, желательно, не глубже зубчатой линии. Метогекситал, распространившийся выше этой линнн, попадает затем в систему воротной вены и в значительной степени разрушается печенью. При всасывании ниже зубчатой линии препарат оказывается в нижней полой вене н поступает к мозгу до того, как подвергнется метаболизму в печени. Ректальный путь введения метогекентала не оказывает видимого влияния на величину кардиального индекса [22]. Тиопентал также может вводиться через прямую кишку. Доза его 40 мг/кг оказывает такой же эффект, как 25—30 мг/кг метогекентала, но период восстановления после наркоза затягивается, что удлиняет пребывание пациента в послеоперационной палате [23, 24]. Доза тнопентала должна быть снижена, если перед ректальным введением тио-пентала больному проведена премедикация.
Кетамин также применяют и ректально. Обычная его доза 8,7 мг/кг в 5 % растворе вызывает сон спустя 7—15 мин н пробуждение спустя 36 мин после операции, продолжающейся не дольше 35 мин [25\.
Допускается ректальное введение диазепама и мидазолама. Они облегчают налаживание ингаляционного наркоза, но сами редко вызывают сон. Поэтому нх следует рассматривать как средства премедикацни, а не вводного наркоза [26].
Назальный способ введения в наркоз
Суфентанил и мидазолам вводят детям также и интраназальио. Закапывание в нос суфентанила в дозе 1,5—4,5 мкг/кг успокаивает ребенка и вызывает дремоту [27). Сон наступает всего у 4 % детей. В значительном числе случаев при этом снижается легочная растяжимость, особенно при повышенной дозировке препарата. Восстановительный период после наркоза проходит нормально, н пациент не задерживается в послеоперационной палате.
Пик концентрации мидазолама при интрана-
290 Анестезия в педиатрии
зальном введении в дозе 0,1— 0,6 мг/кг создается через 11 мин, а выраженный седативный эффект отмечается через 5—10 мии \28—30\. Восстановительный период после наркоза ие затягивается.
