Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Применение ларингеальной маски может стать альтернативой использования метода назальной инсуффляции и эндотрахеальиой интубации. Это приспособление предназначено для введения в глотку н установки вокруг надгортанника (см. гл. 9) 149\. Оно широко применяется в Великобритании и начинает приобретать популярность в США \Щ. Преимуществами ларингеальной маски являются легкость установки без дополнительного инструментального исследования и отсутствие раздражающего действия на голосовые связки. При правильной установке ларингеальная маска позволяет проводить вентиляцию с повышенным давлением в дыхательных путях. Она
особенно полезна при операциях, требуюшнх контроля за состоянием голосовых связок (ти-реоидэктомия), или при необходимости обойтись без интубации трахеи (высокая реактивность дыхательных путей). Однако ларингеальная маска не защищает от аспирации желудочного содери-мого и от спазма голосовых связок, а положительное давление при ее установке ие должно превышать 20 см вод.ст. Фиброоптнческая ларингоскопия также может использоваться как дополнительный метод прн контроле за состоянием дыхательных путей (практические рекомендации ААА) 151, 52).
Эндотрахеа л ьная интубация
Наиболее надежным методом обеспечения проходимости дыхательных путей является интубация трахеи. У детей старшего возраста она ничем не отличается от процедуры, применяющейся у взрослых. Анатомические особенности у младенцев и детей младшего возраста делают интубацию более сложной. Размеры их ротоглотки заметно меньше, особенно при сопоставлении с величиной языка. Надгортанник дряблый н с трудом поддается манипуляциям. Гортань новорожденных расположена на уровне С„, — CIV, а у взрослых — иа уровне Civ — Cv. Переднее прикрепление голосовых связок локализуется каудальнеє, в связи с чем они расположены не перпендикулярно к воздушным путям, как это имеет место у взрослых. Поэтому для нх рассмотрения приходится значительно смещать язык и нижнюю челюсть, что приводит к необходимости проводить ларингоскопию с прямым клником перед интубацией трахеи.
Установка головы в правильное положение — это первый шаг к успешной интубации трахен. Голова ребенка, особенно затылочная область, относительно велика, поэтому когда младенец яежит на спине, его голова несколько согнута, а дыхательные пути могут подвергнуться некоторой обструкции. Повернув или приподняв плечи, можно придать голове более нейтральное положение и улучшить проходимость дыхательнмх путей. Переразгибание головы также способно сместить гортань кпереди и частично сдавить трахею.
Рот ребенка относительно мал, а язык велик, что затрудняет осмотр гортани. Клинок ларингоскопа должен проходить по правой части рта, отдавливая язык влево. После этого клннок постепенно продвигают книзу в глотку, обнажая надгортанник. Когда он появляется в поле зрения, конец ларингоскопа помешают в валлекулу (долинка), приподнимая его под углом 45°, поднимая наягортанннк кверху. Голосовые связки прн этом хорошо вндиы в большинстве случаев. Вве-
294 Анестезия о педиатрии
дение ЭТТ проводят по правому краю рта, но не по каналу ларингоскопа. Установка трубки в канале закрывает вид на голосовые связки. Иногда надгортанник вялый, что затрудняет осмотр голосовых связок. Тогда бывает необходимо поднять верхушку надгортанника коичиком клинка ларингоскопа. Не следует устанавливать ларингоскоп против верхних зубов или десен нз-за опасности их повредить или сломать н возможности аспирировать. Надавливание иа перстневидный хряш смешает гортаиь кзади и облегчает визуализацию голосовмх связок. В некоторых случаях гортаиь располагается не по средней линии. В подобной ситуации часто помогает надавливание на подъязычную кость сбоку и смешение гортани к средней линии.
После этого ЭТТ проводят не меиее чем иа
2 см ниже голосовых связок. На самой трубке обычно имеются отметки, облегчающие этот маневр. У доношенных новорожденных обычно ЭТТ вводят до отметки 9 см от края десен. (Часто правильное положение конца ЭТТ можно определить, запомнив следующее правило: конец трубки расположен в среднем отделе трахеи у младенца с массой тела 1, 2, 3 и 4 кг при ее продвижении соответственно иа 7, 8, 9 и 10 сы от края десен.) Другим методом правильной установки конца ЭТТ является ее продвижение до того момента, когда перестанут прослушиваться или значительно ослабевают дыхательные шумы над левым легким. (Это означает проникновение конца ЭТТ в правый главный бронх.) Тогда трубку извлекают на длину 2—3 см. Одним из методов расчета правильного положения трубки является ее продвижение от передних зубов или десен на расстояние, приблизительно в 30 раз превышающее номер внутреннего диаметра трубки. Например, при диаметре S мм продвигать ЭТТ следует на 15 см от передних зубов. После введения трубки ее фиксируют правой рукой к зубам или деснам и осторожно изалекают ларингоскоп изо рта. Затем анестезиолог должен убедиться в правильности установки ЭТТ. Ориентиром служит равномерный подъем обеих легочных верхушек при вентиляции. Выслушивание в области верхушек и в подмышечных областях должно подтвердить равномерность дмхаггельных звуков с обеих сторон. Сначала выслушивают правое легкое, чтобы сравнить с ним характер звука иад левым легким. Если дыхание не прослушивается иад левым легким, это означает, что конец ЭТТ вставился в правый главный бронх. Если же оно отсутствует справа, то ЭТТ скорее всего введена в пищевод. При этом дополнительные звуки будут выслушиваться над животом. Вполне вероятно, что, несмотря на введение ЭТТ в пищевод, иад обоими легкими будут хорошо прослушиваться звуки дыхания, а грудная клетка будет поднимать-
