Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
24 Анестезия в педиатрии
иепторов зависит от его концентрации в жидкости, окружающей рецептор, которая & свою очередь зависит от концентрации препарата в плазме. Чтобы достичь рецептора, лекарственное средство должно активно или пассивно пересечь несколько фосфолипидных мембран. Активное движение требует энергии, пассивное — нет. Последнее нмеет место, когда концентрация или электрохимический градиент образуется через мембрану клеток. Скорость, с которой эти градиенты создаются, зависит от нескольких факторов. Жирорастворимые (липофильные) средства пересекают мембраны быстрее, чем липофобные. Маленькие молекулы пересекают мембраны быстрее больших. Только ненонизнрованные жирорастворимые лекарственные средства пересекают липидные оболочки с помощью пассивной диффузии в значительных количествах. Ионизированные молекулы слабо преодолевают мембраны, если вообще способны на это. Степень ионизации лекарственного средства зависит от его константы диссоциации (рКа) и от местного pH. Изменения pH наиболее часто влияют иа лекарственные средства, неионизированиая фракция которых может быть снижена илн повышена при физиологических значениях pH. При равновесии требуется, чтобы иеионизированные фракции вне и внутри мембраны были равны. Наступление равновесия замедляется или предотвращается, когда лекарственное средство диффузирует из маленького пространства в большое или когда оно быстро удаляется из пространства внутри мембран вследствие быстрого метаболизма.
Лекарственные средства подвергаются реакциям переого порядка, когда скорость перехода лекарственного средства пропорциональна его количеству. остающемуся в плазме. Полулогарифмическая диаграмма концентрации против времени представляет вид прямой линии. Реакции нулевого порядка имеют место, когда переход лекарственного средства через мембраны постоянен и не зависит от концентрации. Облегченная диффузия имеет место, когда лекарственные средства, в норме слишком большие для пересечения оболочек клетки, могут делать это после образования связи с веществом-носителем. Для облегченной диффузии не требуется энергии. Активный транспорт дает возможность лекарственным средствам пересекать мембраны клеток против градиента концентрации; этот процесс требует энергии, получаемой в результате метаболизма. Изменения метаболизма или температуры изменяют и скорость активного транспорта. Неизвестно, отличаются ли мембраны клеток новорожденных от мембран клеток взрослых. Определенно некоторые лекарственные средства (например, барбитураты н наркотики) поступают в центральную нервную систему (ЦНС) новорож-
денных быстрее, чем у взрослых, возможно из-за большей "пористости" гематоэниефалического барьера (ГЭБ) у новорожденных. Повышенное поступление этнх лекарственных средств не обусловлено активным транспортом.
Пероральное введение
Эффективность перорального введения лекарственных средств завнеит от скорости и степени их абсорбции из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), от того, насколько хорошо лекарственное средство растворимо в физиологических жидкостях, и от его физико-химической природы. Она также завнеит от состава мембран, через которые лекарственное средство должно пройти, природы желудочно-кишечных соков, скорости эвакуации содержимого желудка, моторики ЖКТ и степени кровотока в кишечнике. Некоторые из этих факторов изменены у молодых пациентов. При рождении желудочный pH обычно составляет 6—8, но падает до 1—2 в течение 24 ч \6\. Это снижение желудочного pH не зависит от возраста | 7]. Имеется большая вариабельность желудочного pH в течение нескольких первых месяцев жизни (#|. Некоторые новорожденные ахлоргилричны (у них недостаточно соляной кислоты в желудочном соке), другие — нет. К возрасту 6 нел все имеют pH менее 4. Уровни pH. характерные лля взрослых, отмечаются у всех пациентов старшс 3 лет. Концентрации гастрина в сыворотке повышены у рожденных в срок новорожденных в течение нескольких дней после рождения 19|. но секреция желудком кислот меньше, чем ожидаемая [W\. Стимуляция пента гастрином имеет минимальный эффект на секрецию желулком кислот в течение по меньшей мере первых 2 дней жизни [//|. Ахлоргилрня развивается после первых 24 ч внеутробной жизни, и pH желудка повышается, постепенно снижаясь ло уровня взрослых к возрасту 3 лет. Недоношенные младенцы секретнруют меньше кислот желулком в течение перинатального периода, чем рожденные в срок, но стимуляция пента гастрином почти удваивает продукцию желудком кислот после I нел жизни [ Щ. Базальная концентрация кислот достигает таковой у рожденного в срок ребенка после 4 нед независимо от гестационного возраста. Объем желчных кислот может быть снижен у новорожденных 113, !4\ и способен поэтому снижать скорость и степень абсорбции жирорастворимых лекарственных средств. Болезни печени могут влиять на продукцию желчных кислот и
Фармакология 25
еше больше снижать абсорбцию жирорастворимых лекарственных средств.
Большинство лекарственных средств, вводимых перорально, абсорбируется в тонком кишечнике, и замедленная эвакуация содержимого желудка замедляет их абсорбцию. Скорость освобождения желудка варьирует в течение неонатального периода. Количество S % глюкозы и воды, удерживаемой в желудке, обратно пропорционально возрасту \15\. Эвакуация содержимого желудка замедляется повышенной калорийной ценностью, но не осмолярностыо 116] у недоношенных новорожденных. Жирные кислоты с длинными цепями (которые входят в некоторые смесн для новорожденных) замедляют эвакуацию содержимого желудка, а жирные кислоты с короткой цепью — нет. Это следует иметь в виду при установлении режима голодания перед операцией для недоношенных новорожденных.
