Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Антиаритмическое действие
Лидокаин эффективно устраняет желудочковые экстрасистолы (ЖЭС) и желудочковую тахикардию, возникающие во время обычных операций, перед и после операций на сердце, при острых инфарктах миокарда и при интоксикации дигиталисом. Применение лидокаина при лечении ЖЭС после инфаркта миокарда показано при их частоте ие более 5 в I мин, при одиночном источнике их возникновения, нормальном Г-зубце и при провоцировании ими вентрикулярной тахикардии. Лидокаин успешно предотвращает и устраняет желудочковую аритмию, возникающую во время катетеризации сердца. Назначение препарата показано после кардиоверсии по поводу желудочковой фибрилляции, особенно при ее повторении няи развитии тахикардии. Лидокаии неэффективен при аритмиях предсердного или атрновентрикулярного происхождения.
Фармакокинетика
Терапевтический уровень лидокаина достигается и поддерживается при введении вначале болюсной дозы препарата с последующей его медлен-
ной инфузией. Без массивной начальной нагрузки нужный уровень стабильного содержания препарата в крови наступает крайне поздно (5 периодов полувыведения [291], т. е. при периоде полувыведения в 108 мнн потребовалось бы 9 ч для достижения необходимой плато-концентрации. При введении только одного болюса вентрикулярная аритмия возобновляется спустя 15— 20 мин из-за быстрого клиренса препарата из центрального кровотока 1143].
Токсическое действие лидокаина отмечается только у больных с патологией печени или при тяжелой сердечной недостаточности с отеками. Токсичность препарата у таких пациентов проявляется при его концентрации в сыворотке 7— 8 мкг/кг. Снижение сердечного выброса в этих случаях уменьшает кровоток в печени и соответственно задерживает клиренс лидокаина. Резкое снижение клиренса препарата происходит и во время СЛР, когда крайне невелики сердечный выброс н печеночный кровоток. Резкое повышение концентрации лидокаина в крови и тканях было отмечено при введении его болюса в 2 мг/кг собакам во время СЛР и артериальном давлении 20 % от исходного уровня. В подобном состоянии распределение препарата, обычно завершающееся за 20 мин, может происходить более I ч. Во время СЛР клиренс и распределение лидокаина могут существенно изменяться из-за нарушений метаболизма и связывания препарата белками 1296]. Пик концентрации лидокаина в крови и тканях у больных во время СЛР наступает позднее.
Исследования на собаках, проведенные во время прямой СЛР, ие выявили различий в пике концентрации лидокаина при его введении в периферические или центральные сосуды [297].
Дозировка
Больным с нормальной функцией сердца и печени препарат вводят внутривенно в болюсной дозе 1,5—2 мг/кг с последующей медленной инфузией по 55 мкг/кг/мин (табл. 7.10). При возобновлении аритмии болюсиую дозу вводят повторно [238]. При умеренном снижении сердечного выброса и у больных после острого инфаркта миокарда начальная болюсная доза равна 1 — 1,5 мг/ кг, а при последующей медленной инфузии лидокаии вводят в дозе 30 мкг/кг/мии. При значительном снижении сердечного выброса болюсная доза не превышает 0,75 мг/кг, а доза при последующей инфузии — 10—20 мкг/кг/мии. У больных с патологией печени доза препарата снижается наполовину по сравнению с нормальной. Хроническая патология почек или гемодиализ ие изменяют фармакокинетику лидокаина. Однако при длительных инфузиях возможно постепенное
Сердечно-легочная реанимация 217
f ТАБЛИЦА 7.10 I
НАЗНАЧЕНИЕ ЛИДОКАИНА И БРЕТИЛИУМА ВО ВРЕМЯ СЛР
Показания к назначению лидокаина Вентрикулярная аритмия (неустранение вентрикулярного ритма)
Лодашіение вентрикулярной эктопии Ловышение порога фибрилляции Дозировка
1.0 мг/кг в/в, в/к, э/т болюсом (2,5 * дозы э/т)
30—50 мкг/кг/мин в/в, в/к инфузионно
Снижать дозу при уменьшении сердечного выброса и при патологии печени Показания к назначению бретилиума Вентрикулярная аритмия, не уступающая действию ли* докаина Дозировка
5.0 мг/кг в/в, в/к болюсом Повторять по 10 мг/кг в/в, в/к
Обозначения: в/в — внутривенно, в/к — внутрикостно, э/т — эидотрахеалько.
Данные из материалов Американской кардиологической ассоциации 1150\
накопление токсичных метаболитов. Препарат часто вступает во взаимодействие с другими медикаментами. Фенобарбитал ускоряет метаболизм лидокаииа, что вынуждает повышать дозировки последнего. Изонназид н хлорамфеннкал, напротив, замедляют его выведение, позволяя снижать дозировки. Все препараты, снижающие сердечный выброс (иапример, р-блокаторы), увеличивают концентрацию лидокаина в крови, а увеличивающие сердечный выброс н кровоток в печени (например, нзопротереиол) снижают этот показатель.
Побочное действие
Токсическое действие лидокаина обычно проявляется нарушениями со стороны центральной нервной системы и выражается судорогами, психозом, сонливостью, парестезиями, дезориентацией, мышечными подергиваниями, возбуждением и остановкой дыхания. Прн судорогах или психозах хорошее действие оказывают диазепам или барбитураты. Чисто аллергические реакции на лидокаин возникают крайне редко. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы (описанные выше) обычно возникают в восстановительном периоде после недавно перенесенного инфаркта миокарда. Описаны случаи возникновения полного сердечного блока у больных, страдавших блоком второй степени до применения лидокаина \298\. Наблюдалось также дальнейшее нарастание синусовой брадикардин. Подобные эффекты относятся к весьма редким и
