Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Дефибрилляция Физиология
Фибрилляция желудочков представляет собой множественное некоординированное сокращение и расслабление отдельных мышечных воло-
8-
214 Анестезия в педиатрии
кон, не способное обеспечить сердечный выброс н поддерживать кровоток в миокарде. Повторяющиеся множественные импульсы, генерируемые в самих желудочках н постоянно смещающиеся, поддерживают фибрилляцию. Снижению фнб-рилляцнонного порога способствуют тяжелые физиологические сдвиги, в том числе гипоксия, гиперкапния, ишемия миокарда, гипотермия, метаболический ацидоз и нарушения состава электролитов (натрия, калия, кальция и магния).
Желудочковые тахикардия и фибрилляция от-носятся к сравнительно редким типам нарушения ритма у детей. Обычно на первоначальных электрокардиограммах (ЭКГ) находят браднарит-мию, прогрессирующую до развития асистолии. Фибрилляция желудочков стала все чаше встречаться и у детей по мере возрастания частоты врожденных пороков сердца среди них (особенно ранее оперированных), а также детей старшего возраста и подростков, принимавших токсичные вещества. Недавнее исследование показало, что фибрилляция желудочков с самого начала имела место у 19 % летей, госпитализированных по поводу остановки сердца [272}. Этнологическими факторами фибрилляции у этих детей были медикаментозные заболевания, передозировка, утопление, травма и врожденные пороки сердца.
Электрический разряд является методом выбора при лечении фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии с гипотензией илн отсутствием пульса. Одна лекарственная терапия не в состоянии прервать подобную патологию. Высоковольтный разряд постоянного электрического тока силой более 2 А, точно напрааленный, пропускают через сердце, прекращая тем самым фибрилляцию. Желудочки сокращаются, и в последующем восстанавливается спонтанный сердечный ритм, если имеются достаточная оксиге-нацня и нормальный кислотно-щелочной статус. Современные дефибрилляторы используют только постоянный ток. Степень повреждения миокарда электрическим разрядом прямо пропорциональна его мощности 1273, 274}. Соответственно этому возрастает н частота постфнбрилля-ционной аритмии \275\. Повреждения миокарда, вызываемые избыточно сильным электрическим разрядом, снижают вероятность успешной дефибрилляции и часто вызывают постдефибрил-ляцнонную аритмию 1276]. Возникновение подобных аритмий объясняется продолжительной деполяризацией мембран клеток миокарда, становящихся более восприимчивыми к стимуляции \277,278}. Частота аритмий и степень смещения сегмента ST на ЭКГ у больных прямо пропорциональны мощности примененного разряда \251\.
Большинству взрослых больных вполне достаточен разряд 100—300 Дж, если он применен с
минимальной задержкой. У полных пациентов совсем не нужен более высокий вольтаж (500— 1000 Дж) j 276,279}. Успешная дефибрилляция была выполнена у 95 % госпитальных больных с массой тела 100 кг разрядом всего 200 Дж 1279}. Специальное исследование было посвящено сравнению эффективности дефибрилляции у 249 взрослых больных разрядами от 175 до 320 Дж. Показатели выживаемости не зависели от силы разряда и от массы тела пациентов, достигавшей 102 кг f276}. По данным одного из исследований, не отмечено зависимости эффекта от величины примененного разряда и от массы сердца r граммах у больных, подвергшихся аутопсии \280\. Цель дефибрилляции состоит в воздействии минимальным разрядом на критическую массу желудочков сердца, избегая при этом передозировки, способной дополнительно повредить сердце. По данным Zipes и соавт. [281\. для прекращения фибрилляции деполяризация должна быть достигнута в критической массе ткани миокарла.
Оптимальная величина разряда, необходимого для дефибрилляции у детей и младенцев, точно не определена, но имеющиеся сведения позволяют рекомендовать в качестве первой дозы 2 Дж/кг [282]. При втором и последующих разрядах используют 4 Дж/кг.
Несколько клинических факторов определяют эффективность вентрикулярной дефибрилляции. Результаты этого метода снижаются по мере увеличения продолжительности фибрилляции. Краткий срок существования последней — наиболее точный орнеитир успешности предпринимаемой дефибрилляции 1280,283]. Эффект достигается в большинстве случаев, если попытки дефибрилляции прадприннмаются в течение 8 мин после ее возникновения, но чаще всего отсутствует прн ее проведении спустя 17 мин \280\. Результаты последнего исследования подтверждают опыты на собаках, показавшие, что лаже краткий период миокардиальной перфузии значительно улучшает результаты дефибрилляции даже после длительного периода фибрилляции {284}. Ацидоз и гипоксия также неблагоприятно влияют на результаты дефибрилляции (280}. Температура тела пациента не играет существенной роли \285\. Больные в терминальном состоянии хуже поддаются дефибрилляции, чем перенесшие инфаркт миокарда [286].
Правильные размеры и установка электродов имеют решающее значение для успеха дефибрилляции. При наружной дефибрилляции используют два электрода: диаметром 13 см для взрослых, 8 см для детей старшего и 4,5 см — младшего возраста. Желательно использовать более крупные электроды, редуцирующие плотность тока и снижающие повреждение миокарда. Если поверхность электрода неплотно прилегает к коже,
