Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
Симптом
Предлежание
Отслойка
Объем кровопотери Длительность кровотечения
Боли в животе
ЧСС плода при электронном мониторинге Нарушения коагуляции Особенности анамнеза
Варьирует
Часто прекращается за 1-2 часа Отсутствуют Нормальная
Редко
Нет
Варьирует Обычно длительное
Могут быть сильными
Тахикардия, затем брадикардия; снижение вариабельности; часто децелерации; возможна внутриутробная гибель плода Нечасто, но сопутствуют; возможна тяжелая форма ДВС* Употребление кокаина; травма живота; гипертензия у матери; многоплодная беременность; многоводие
' ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание
101
102
Раздел II. Акушерство
Низкое расположение
Рисунок 9.1. Предлежание плаценты.
Вероятность предлежания плаценты в среднем составляет 1 случай на 250 беременностей. На частоту патологии влияет число беременностей в анамнезе. У нерожавших она составляет 1 на 1000—1500, тогда как у многорожавших — 1 на 20. Наивысшая степень риска предлежания плаценты — у многорожавших, уже имевших в прошлом либо это заболевание (4—8%), либо 4 и более кесаревых сечений. Широкое применение ультразвукового исследования выявило предлежание плаценты у 5% пациенток при исследованиях в середине беременности и еще чаще в ранних сроках беременности. Дальнейший рост нижнего и верхнего сегментов матки в большинстве случаев ведет к «миграции» плаценты от внутреннего зева цервикального канала. Вероятность смещения плаценты уменьшается с увеличением срока беременности в момент обнаружения предлежания плаценты.
Первое кровотечение, связанное с предлежанием плаценты, обычно развивается в 29—30 недель беременности. Кровотечение может быть значительным. Почти всегда оно прекращается самостоятельно, непрекращающееся кровотечение может быть спровоцировано влагалищным исследованием или какой-либо иной травмой. Кровотечение вызывается отслойкой части плаценты от стенки нижнего сегмента матки, возможно, в результате маточных сокращений. Обычно теряется кровь матери. Пациентки, как правило, описывают внезапное начало кровотечения без каких-либо сопутствующих симптомов. Предлежание плаценты само по себе не вызывает болей, если только оно не совпадает с родовой деятельностью или с отслойкой плаценты (5-10% случаев).
Ультразвуковая диагностика имеет огромное значение в определении локализации плаценты, особенно при ее расположении на передней или боковых стенках матки. Труднее определить отношение плаценты к внутреннему зеву шейки матки, если она располагается на задней поверхнос-
ти нижнего сегмента. В большинстве случаев ультразвуковое исследование позволяет точно установить предлежание плаценты (рис. 9.2) или, после подтверждения нормальной локализации, исключить эту причину кровотечения. Вначале проводят трансабдоминальное УЗИ при наполненном мочевом пузыре. При подозрении на предлежание плаценты УЗИ повторяют после частичного опорожнения мочевого пузыря. В некоторых случаях, особенно при заднем расположении плаценты, целесообразно дополнить обычное трансабдоминальное УЗИ трансвагинальным.
Тактика ведения пациенток с предлежанием плаценты заключается в срочной госпитализации, стабилизации гемодинамики и последующем консервативном наблюдении до наступления зрелости плода (рис. 9.3). Идеальным вариантом выжидательного ведения является длительная госпитализация со строгим постельным режимом и возможностью оказания немедленной помощи, но в некоторых случаях это невозможно из-за высокой стоимости. После первичного госпитального лечения дальнейшее ведение беременности может проводиться амбулаторно при определенных условиях. К этим условиям относятся: высокая мотивация пациентки, которая ясно понимает рекомендации врача по соблюдению строгого постельного режима и согласна точно их выполнять, постоянное присутствие рядом взрослого человека для оказания помощи в экстренной ситуации и наличие транспорта для доставки в больницу.
Степень предлежания плаценты прямо не влияет на число повторных кровотечений и на прогноз выживания плода. Рекомендуемое выжидательное ведение в сочетании с адекватным применением препаратов крови и своевременным выполнением кесарева сечения снизили уровень материнской смертности с 25-30% до величины менее 1%, и уровень перинатальной смертности — с 60—70% до величины менее
Рисунок 9.2. Предлежание плаценты, расположенной на задней стенке матки при УЗИ.
Рисунок 9.3. Тактика ведения при предлежании плаценты.
Глава 9. Акушерские кровотечения
103
10%. При сроке беременности 36 недель и более или после тодтверждения зрелости легких плода путем амниоцентеза эодоразрешение откладывать не следует. Обычно выполняет операцию кесарева сечения в плановом порядке. Если хчацента расположена на передней стенке матки, следует лредполагать опасность сильного кровотечения при тради-ліонной технике операции. Следует по возможности избегать выполнения разреза через плацентарную ткань — в данном случае оптимальным является вертикальный разрез в -шжней части матки. При зрелой шейке матки и частичном тредлежании плаценты возможно родоразрешение через естественные родовые пути. Чем в более раннем сроке беременности возникает кровотечение, тем важнее продлить беременность для дальнейшего роста и созревания плода. У некоторых пациенток может быть проведена токолитическая герапия. Препаратом выбора является магния сульфат. При этом приходится постоянно сопоставлять степень кровотечения и его угрозу для матери и степень зрелости плода. Считается, что достаточной для внеутробного существования зрелости плод достигает за 36 недель гестации. Когда зрелость плода расценивается как достаточная — произво-штся кесарево сечение.
