Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
Артериальная гипертензия, связанная с беременностью, обычно определяется как подъем диастолического артериального давления (АД) до 90мм рт. ст. и более, систолического АД до 140 мм рт. ст. и более, или как повышение диастолического АД не менее чем на 15мм рт. ст., а систолического на 30 мм рт. ст. по сравнению с величиной АД до беременности. Требуется также, чтобы повышенное АД определялось как минимум при двух измерениях, проводимых через 6 часов и более. Несмотря на достаточную четкость и однозначность данного определения, его использование в клинической практике сопровождается определенными трудностями, в первую очередь, связанными с надежностью методики измерения АД.
На величину АД влияет положение пациентки: минимальные значения определяются в положении лежа, максимальные — в положении стоя, промежуточные — в положении сидя. На величину измеряемого АД оказывает также влияние ширина манжеты аппарата: завышенные значения определяются при использовании манжеты обычной ширины у тучных пациенток. Следует также учитывать, что при нормальном течении беременности АД обычно несколько снижается во втором триместре, поднимаясь до исходного (до беременности) уровня незадолго до наступления родов (рис. 10.1). При отсутствии информации о величине АД до беременности невозможно судить о динамике АД во время беременности, следовательно, затруднено установление диагноза гипертензии, связанной с беременностью.
Артериальная гипертензия, связанная с беременностью, отмечается после первого триместра при 5—10% беременностей, при многоплодной беременности — в 30% случаев. Материнская заболеваемость прямо связана с тяжестью и продолжительностью гипертензии; материнская смертность очень невелика даже при наличии таких осложнений, как отслойка плаценты, разрыв печени, или преэк-лампсия/эклампсия. Перинатальная смертность прогрессивно возрастает при каждом повышении среднего АД на 5 мм рт. ст., и обычно связана с маточно-плацентарной недостаточностью и отслойкой плаценты.
ГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ Классификация
Предложены различные классификации гипертензив-ных состояний при беременности*. В табл. 10.1 представлена наиболее широко используемая классификация Американского колледжа акушеров и гинекологов (АКАГ). Так как гипертензивные состояния при беременности представлены целым спектром заболеваний, данная система классификации не должна рассматриваться как жесткая схема, на основании которой принимаются решения по ведению пациентки.
Преэклампсия определяется как развитие артериальной гипертензии, сопровождающейся протеинурией и (или) отеками, связанной с беременностью и возникающей обычно во второй ее половине. Преэклампсия более часто развивается у женщин, у которых имело место прерывание предыдущей беременности до срока 20 недель, а также при приближении окончания детородного периода. Преэклампсия оценивается как тяжелая при систолическом АД, равном или более 160 мм рт. ст. или диастолическом, равном или более 110 мм рт. ст., выраженной протеинурии (обычно > 1 г за 24 ч, или 2+ и более при разовом анализе мочи), олигурии, церебральных нарушениях (головная боль), расстройствах зрения (скотома), отеке легких или цианозе, болях в эпигастрии или правом верхнем квадранте живота (обычно в связи с подкапсулярными кровоизлияниями в печень или растяжением капсулы Глиссона), признаках на-
* Прим. редактора. В отечественной медицине для обозначения артериальной гипертензии, связанной с беременностью с 1985 г. используется термин «гестоз». До этого применялись термины «ОПГ-гестоз» (ОПГ: отеки, протеинурия, гипертензия) и «поздний токсикоз беременных». Артериальную гипертензию, связанную с беременностью без отеков и протеинурии, обозначают как «моносимптомный гестоз».
В современной отечественной практике выделяются следующие клинический формы гестоза: отеки (водянка) беременных, нефропатия беременных, преэклампсия и эклампсия. Выраженные отеки в отсутствие нефропатиии или преэклампсии наблюдаются у 30% беременных.
Гестозы также подразделяются на чистые (при отсутствии экст-рагенитальной патологии) и смешанные или сочетанные (на фоне предшествующих заболеваний почек, печени, гипертонической болезни, эндокринопатий).
107
108
Раздел II. Акушерство
мм
125
120
115
110
75
70
65
60
Рисунок 10.1. Динамика АД при нормальном течении беременности. Отмечается снижение артериального давления во втором триместре беременности.
рушения функции печени или тромбоцитопении. Этот широкий спектр нарушений иллюстрирует мультисистем-ностъ поражений, связанных с преэклампсией.
Эклампсия характеризуется наличием судорог, которые не связаны с неврологическим заболеванием, при наличии описанных выше критериев преэклампсии. Это наиболее серьезное гипертензивное состояние возникает у 0.5— 4.0% беременных, примерно в 25% случаев — в первые 72 ч после родов.
Хроническая артериальная гипертензия определяется как гипертензия, существующая до 20-й недели беременности или сохраняющаяся спустя 6 недель после родов. Хроническая гипертензия может быть вторичной (симптоматическая гипертензия) по отношению ко множеству заболеваний, хотя в большинстве случаев является эссенциаль-ной гипертензией (гипертонической болезнью). Наибольшей опасностью во время беременности у женщин с хронической гипертензией является развитие преэклампсии и эклампсии, что происходит примерно в 25% случаев. Разграничение преэклампсии и хронической гипертензии затруднено, особенно при обнаружении повышенного АД при позднем обращении пациентки. В таких случаях следует всегда расценивать состояние как преэклампсию и проводить соответствующее лечение. Вообще преэклампсия или эклампсия на фоне хронической гипертензии определяется как развитие преэклампсии или эклампсии у пациентки с предшествующей хронической гипертензией.
