Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
При обследовании установлено, что у пациентки имеется длинная, закрытая шейка матки и нерегулярные маточные сокращения, которые прекратились после внутривенного введения 250 мл изотонического раствора натрия хлорида. Частота сердцебиений плода нормальная. При микроскопии мочи обнаружено 40 лейкоцитов в поле зрения. Какое лечение следует проводить? Показано ли проведение токолитической терапии с профилактической целью?
Следует ли выполнить амниоцентез для определения внут-риамниотической инфекции?
Ответ:
Показано проведение антимикробной терапии, направленной на инфекцию мочеполового тракта. Показания к токолитической терапии в данной ситуации противоречивы, но она может быть проведена. Риск амниоцентеза слишком велик, при данном сроке беременности незрелость легких плода очевидна, к тому же нет клинических признаков внут-риамниотической инфекции.
Пример 8Б
К врачу обратилась 29-летняя беременная (Б4 П2103) с жалобами на болезненные маточные сокращения в течение последних 2 часов и чувство полноты в малом тазу. Согласно дате последней менструации и результатам двукратного УЗИ срок беременности равен 30 неделям. У пациентки было 3 самопроизвольных родов, два раза в срок и один раз в 35 недель.
При исследовании обнаружено раскрытие шейки матки на 3 см и сглаженность на 90%. Плодные оболочки интакт-ны, предлежащая часть прижата ко входу в малый таз. Наружный электронный мониторинг плода (КТГ) зафиксировал маточные сокращения каждые 4 минуты, причем медсестра, проводившая исследование, оценила их как постепенно усиливающиеся. Сердцебиение плода было обычным.
Вопросы к примеру 8Б
Что из нижеуказанного следует предпринять на данном этапе?
A. Внутривенное введение жидкости
Б. УЗИ для обнаружения возможных аномалий плода
B. Токолитическая терапия с использованием магния сульфата
Г. Общий анализ мочи, бактериологические исследования мочи и содержимого цервикального канала Д. Амниоцентез
Ответ: А, Б, В, Г
Показано проведение токолитической терапии с использованием внутривенной гидратации и магния сульфата. Результаты анализа мочи и бактериологических исследований дадут важную информацию для определения дальнейшей тактики ведения. После начала токолитической терапии можно выполнить УЗИ. Если токолиз окажется успешным, следует обсудить возможность проведения амниоцентеза.
Проведенная токолитическая терапия была эффективной и дальнейшие изменения шейки матки были остановлены. Какой будет дальнейшая тактика? Как объяснить пациентке особенности применения кортикостероидов? Если схватки возобновятся, стоит ли использовать прежние средства или прибегнуть к новым? Можно ли разрешить пациентке принимать токолитики в домашних условиях? Требуется ли в этом случае амбулаторный фетомониторинг?
Глава 9
АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Около 5% женщин во время беременности отмечают выделение крови из половых путей различной степени интенсивности, — от мажущих выделений до профузных кровотечений, которые могут привести к смерти матери за очень короткое время. В большинстве случаев дородовое кровотечение — это минимальные кровянистые выделения, часто после полового контакта за счет травматизации рыхлой наружной части шейки матки. Небольшие цервикальные полипы также могут быть причиной небольших кровотечений. В табл. 9.1 приведены причины кровотечений второй половины беременности. Обычное цитологическое исследование по Папаниколау и визуальный осмотр нижних отделов половых путей в большинстве случаев позволяют исключить вероятность новообразований. Иногда пациентка может принять за влагалищное кровотечение геморрой
Таблица 9.1.
Причины кровотечений второй половины беременности
Вульва Варикозное расширение вен
Травмы или повреждения
Влагалище Травмы или повреждения
Шейка матки Полипы
Цервицит
Рак
Эрозии, эктропион
Полость матки Предлежение плаценты
Отслойка плаценты
Предлежание сосудов
Таблица 9.2.
Симптомы предлежания и отслойки плаценты
и даже гематурию, но истинная причина легко определяется при обследовании.
Во второй половине беременности особого внимания требуют две причины кровотечения, поскольку они могут являться причиной заболеваемости и смертности матери и плода, — предлежоние плаценты и отслойка плаценты. В табл. 9.2 даны сравнительные характеристики этих состояний.
ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ
Предлежание плаценты (placenta previa) — это аномальное расположение плаценты над внутренним зевом или в непосредственной близости от него. Предлежание плаценты может быть: а) полным или тотальным, когда внутренний зев шейки матки полностью закрыт плацентарной тканью; б) частичным краевым, если край плаценты закрывает только часть внутреннего зева шейки матки. Существует вариант в) низкого расположения плаценты в непосредственной близости, но без соприкосновения с внутренним зевом шейки матки (рис. 9.1). Этиология предлежания плаценты неизвестна, но считается, что причиной патологического расположения плаценты могут быть изменения эндометрия, связанные с предшествующими родами и абортами, а также нарушения кровоснабжения. В некоторых случаях, таких как беременность двойней или отек плаценты, уже только из-за своих больших размеров плацента может располагаться над внутренним зевом канала шейки матки. Частота предлежания плаценты возрастает с увеличением возраста матери, числа предшествующих беременностей, операций кесарева сечения. Современные исследования показывают, что сам по себе возраст не является важным фактором риска.
