Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
Применение сульфата магния при преждевременных родах
• 6 г магния сульфата разводят в 100—150 мл раствора глюкозы и вводят внутривенно в течение 15—20 минут в качестве нагрузочной дозы
• 40 г магния сульфата разводят в 1000 мл раствора глюкозы, что обеспечивает концентрацию препарата, равную 1 г на 25 мл раствора
• Начинают дозированную инфузию; исходная скорость введения обычно равняется 2 г/ч (50 мл/ч) и при необходимости увеличивают на 0.5 г/ч
дополняют или заменяют другими препаратами. Наиболее эффективно сочетание ритодрина или магния сульфата с индрометацином. Комбинация ритодрина и магния сульфата оказаласть ненамного эффективнее монотерапии одним из этих препаратов. Нифедипин не рекомендуется сочетать с другими токолитическими препаратами. Одновременное использование трех токолитических препаратов нежелательно из-за значительного повышения риска побочных эффектов. Как указано в табл. 8.3, токолитические средства могут оказывать различные побочные эффекты, иногда очень серьезные и даже угрожающие жизни матери. Это обстоятельство должно приниматься во внимание при выборе метода лечения. Принимая решение об интенсивности планируемого лечения, надо учитывать степень зрелости плода. В целом, активность проводимой терапии должна снижаться по мере увеличения гестационного возраста плода. Риск побочных эффектов препаратов имеет разное значение при разных сроках беременности: он может быть
оправдан в сроке 26 недель, но совершенно исключен при 35 недельной беременности. В сроке 36 недель токолити-ческое лечение должно прекращаться. Особенности лечебной тактики могут быть различными в разных клиниках, что определяется имеющимся практическим опытом и степенью отработанности лечебных методик.
Противопоказания к токолитической терапии следующие: роды, приближающиеся к завершению, достаточная зрелость плода, аномалии плода, внутриутробная инфекция, значительное влагалищное кровотечение, состояния, при которых могут отмечаться выраженные побочные эффекты токолитических препаратов и различные акушерские осложнения, при которых отсрочка родоразрешения противопоказана.
В начале третьего триместра, т. е. сроке 28—32 недели, одновременно с токолитической терапией следует назначать кортикостероидные препараты (например, бетаметазон), для ускорения созревания легких плода. Это уменьшает
Таблица 8.6.
Применение нифедипина при преждевременных родах
• Нагрузочная доза: 30 мг (3 капсулы); одну капсулу пациентка разжевывает, две глотает
• Срочный токолиз: 20 мг внутрь каждые 6—8 ч; интервал можно сократить до 4 ч, если АД не ниже 80/50 мм рт. ст.
• Поддерживающая доза: 10—20 мг через 8 ч при необходимости
• Предостережения: средство противопоказано при миастении, почечной недостаточности, гипогликемии, остром гепатите и/или печеночной недостаточности. Возможно потенцирование действия магния сульфата, вплоть до развития гипотензии и угнетения дыхания
• Фармакология: происходит ингибирование транспорта кальция по медленным и L-типа канальцам, что вызывает значительное снижение системного и легочного сосудистого сопротивления. Специфическое действие на матку заключается в подавлении сократительной способности мио-метрия и уменьшении маточного сосудистого сопротивления. Потенцирует действие сульфата магния, но конкурирует с р-адреномиметиками
• Побочные эффекты: часто приливы жара. У 10—15% пациенток головные боли. Артериальная гипотензия и тахикардия редки. Тератогенные эффекты не отмечены
• Другое применение: лечение гипертензии у беременных
100
Раздел II. Акушерство
частоту и выраженность респираторного дистресс-синдрома у плода. Положительный эффект гормонов снижается через 7 дней с момента окончания лечения, что требует ежедельного повторного приема стероидов. Кроме того у новорожденных, матери которых получали бетаметазон или другой глюкокортикоид, отмечалось уменьшение частоты таких осложнений, как внутримозговые кровоизлияния и некротические энтероколиты.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ
Пример 8А
26-летняя пациентка (Б2 П0101) обратилась с жалобами на влагалищные выделения, учащенное мочеиспускание и чувство тяжести в малом тазу. Ей кажется, что она ощущает схватки, но не совсем в этом уверена. Срок настоящей беременности — 28 недель. Первый ребенок родился путем операции кесарева сечения в сроке 29 недель, в тазовом предлежании, после безуспешной токолитической терапии с использованием магния сульфата и тербуталина. В анамнезе три недавних эпизода хламидийной инфекции, причем последний — в начале первого триместра данной беременности. В остальном течение данной беременности обычное.
Вопросы к примеру 8А
Какие методы обследования показаны на основании жалоб и данных анамнеза?
A. Исследование мочи (общий анализ и посевы на микрофлору и чувствительность)
Б. Акушерское УЗИ
B. Оценка состояния шейки матки Г. Амниоцентез
Д. Бактериологическое исследование содержимого цервикального канала на хламидии, гонококки и р-стреп-тококки группы В.
Ответы: А, В, Д
Частое мочеиспускание и предшествующая хламидий-ная инфекция являются показаниями для общего анализа и бактериологического исследования мочи. Состояние шейки матки имеет решающее значение в решении вопроса о диагнозе преждевременных родов. У пациентки имеются преждевременные роды в анамнезе, потому она относится к группе повышенного риска. Проведение УЗИ желательно, но не в первую очередь. При помощи фетомониторинга можно объективно зафиксировать маточные сокращения. Амниоцентез не показан, поскольку ещё не поставлен диагноз преждевременных родов.
