Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Анальные трещины могут быть причиной произвольной задержки (из-за болезненности) дефекации и соответственно вызывать запоры. А если при этом еще имеются и плотные каловые массы, которые, проходя по анальному каналу, углубляют эти трещины, то острая проблема может перерасти в хроническую. Опухоли и абсцессы, которые сдавливают и суживают прямую кишку, также иногда препятствуют нормальной дефекации.
Внешние неврологические или мышечные аномалии. Осознанное ощущение наполнения прямой кишки может отсутствовать при наличии внешних неврологических или мышечных расстройств, при которых нарушается анальная чувствительность. При отсутствии ощущения наполнения прямой кишки результатом рефлекторного подавления НАС и пуборектальной мышцы может быть недержание. С потерей ощущения позыва к дефекации запоры могут приводить к стойкому расширению прямой кишки. Ослабление ректального и анального рефлексов, изменение тонуса сфинктера и наличие нейрогенного мочевого пузыря часто возникают на фоне неврологических расстройств. При этом также могут возникнуть запоры или недержание. Еще одна из причин — общая мышечная слабость, при которой тормозится увеличение ннтра абдоминального давления, связанного с функцией диафрагмы и мышц брюшной стенки, в результате угнетается дефекация и возникают запоры. Подобные расстройства отмечаются при таких видах патологии как менингомиелоцеле, церебральный паралич, полиомиелит, полиневрит.
Внутренние расстройства двигательной активности. Причины этих расстройств могут быть подразделены на: (1) генерализованные нару-
шения двигательной активности; (2) локальные интрамуральные нейромышечные расстройства;
(3) метаболические и эндокринные нарушении, включающие гиперкальциемию, гиперкалисмию, гиперпаратиреоидизм и аномалии функции щитовидной железы; (4) фармакологическое воздействие, в частности производными фенотиазина и опиатами, которые могут замедлять двигательную активность кишечника в любом возрасте. Следует иметь в виду, что перечень этих препаратов вклю-
чает и те лекарства, которые матери принимают во время беременности. Аномалии двигательной активности могут отмечаться у недоношенных детей при отсутствии органической патологии, особенно у пациентов с респираторным дистрессом, сепсисом и электролитными расстройствами.
Локальные интрамуральные расстройства представлены очень широким спектром патологии: от неврологической незрелости — «через» классическую болезнь Гиршпрунга — до аганглиоза с ультракоротким сегментом. Наиболее частая из причин этой группы—болезнь Гиршпрунга (см. главу 29). К редким видам патологии, при которых может быть поражена иннервация аноректальной зоны, относятся болезнь Чагаса (южпо-американский трипаносомоз) и нейрофиброма гоз. При этих заболеваниях запоры связаны либо с неэффективным продвижением каловых масс, либо с недостаточной способностью внутреннего анального сфинктера расслаб тятьси в ответ на растяжение прямой кишки.
Функциональные запоры. Функциональные запоры — наиболее частый вид запоров у детей, этиологически представляющий собой, как правило, сочетание множества причин, относящихся к одной «рубрике».
Согласно классическому определению, к функциональным запорам относится сознательное или подсознательное подавление ребенком позына к дефекации. В результате прямая кишка постепенно растягивается и остается постоянно расширенной. Теперь для того, чтобы возникло рефлекторное опорожнение и произошел акт дефекации, необходимо более высокое и нтра ректал ьное давление и значительно больший объем содержимого. При этом каловые массы, надолго задерживаясь в прямой кишке, становятся очень плотными и не могут в результате свободно выйти наружу. Возникает и снижение чувствительности ректальных рецепторов, реагирующих на растяжение, что в свою очередь может воздействовать на релаксацию внутреннего сфинктера, но, как правило, этого не происходит. Наоборот, подавляется ощущение позыва к дефекации.
Исследование проблемы несоответствия между тем объемом, который приводит к рефлекторной релаксации и тем, что вызывает осознанное ощущение наполненности прямой кишки, показало, что у детей с менее выраженным несоответствием отмечается более низкая частота энкопреза, а при отсутствии этого несоответствия энкопрез вообще встречается очень редко.14
Утрата ощущения позыва к дефекации — не единственная «аномалия» у детей с «функциональными запорами». В некоторых случаях отмечается также гипертонус пуборектальной мышцы с недостаточностью ее релаксации и, соответственно, отсутствием выпрямления аноректального угла. Не удивительно, что при данном поражении дети также страдают запорами. В одном из исследований факторов торможения рефлексов у детей, страдающих функциональными запорами, выявлено, что часть этих пациентов имела нсдостаточ-
АНОРЕКТАЛЬНОЕ ДЕРЖАНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ ЗАПОРОВ 80
ность релаксации внутреннего сфинктера, подобную той, что отмечается при болезни Гиршпрунга У некоторых больных отмечалась релаксация ВАС, правда, минимальная, а ряд детей имели гипертонус ВАС с парадоксальной гиперрелаксацией на фоне растяжения прямой кишки.
