Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Рис. 32-4. Нормальный анап.ный канат н прямая кишка в са-I пі га.чьний проекции. Показан аноректальный угол.
недержание, независимо от того, в каком состоянии находятся внутренний и наружный сфинктеры-
Аноректальный угол н норме имеется у любого человека, находящегося в вертикальном положении. В положении лежа пуборектальная мышца относительно рслаксирована, но в горизонтальной позиции лержание может обеспечиваться и при отсутствии этого угла* При переходе в вертикальное положение тонус пуборектальной мышцы значительно возрастает, устанавливается аноректальный угол и начинает работать механизм держания.
Пуборектальная мышца может оставаться в состоянии тонического сокращения, хотя ранее считалось, что это свойство присуще лишь гладкомышечной мускулатуре. Пуборектальная мышца обладает способностью к фазовым сокращениям как произвольным, так и непроизвольным, что усиливает ее тонус. Она состоит из двух различных типов волокон, которые могут быть диф-
100
во
См
адн. ст
—1 50 ш 160 ml 150*»i АО
Рис. 32-3. Криппя манометри» анального давления темонстрирует угнетение тонуса (в норме) внутреннего н наружного сфинктеров в ответ на раздувание литра рента чьного бапона. На каждое введение очередных 50 см* данление в анальном канале возвращается к уровню ниже того, что бил до введения, и это снижение происхочит до тех пор, пока угнетение внутреннего и наружного сфинктеров не становится максимальным при введении І50 см5. Когда воздух из биллона полностью выпущен, давление в анальном канале возвращается к норме. (АО — опорожнение баллона. АР — анальное яаплеиие).
80 АНОРЕКТАЛЬНОЕ ДЕРЖАНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ ЗАПОРОВ
ференцировани биохимически, гистологически и анатомически. И даже развитие этих волокон происходит на разных стадиях созревания организма.11
Постоянное пребывание в состоянии тонуса связано с нроприоцептивным рефлекторным механизмом Сенсорные рецепторы расположены внутри пуборектальной и леваторных мышц, будучи связанными с ганглиями люмбосакрального отдела позвоночника. Непроизвольные фазные сокращения обеспечиваются рефлекторной дугой от пубо-ректальных сенсорных рецепторов в пояснично-крестцовый отдел позвоночника и обратно. Пересечение спинного мозга выше люмбосакрального отдела не влияет на эти непроизвольные фазные сокращения. Произвольные же сокращения регулируются из кортикальных центров, а потому они исчезают при пересечении спинного мозга.
Совместное нормальное функционирование внутреннего и наружного сфинктеров и пуборектальной мышцы обеспечивает удержание как оформленного, так и жидкого содержимого. Удержание оформленных каловых масс или больших объемов как плотных, так и полуоформленных масс, обеспечивается преимущественно за счет ин-тактного аноректального угла, который создается пуборектальной мышцей. Держание неплотного содержимого или небольших объемов полуоформлен-ного кала обеспечивается в основном функцией сфинктеров. Часть анального канала, наиболее важная в плане удержания неоформленных каловых масс — это его самые дистальные 2 см, то есть область, расположенная ниже пуборектальной мышцы.
Физиология. Нормальная двигательная активность толстой кишки и собственно дефекация обеспечиваются работой нервов и мышц. Перистальтика толстой кишки создает возможность для медленного продвижения каловых масс, в процессе которого происходит абсорбция жидкости и «подготавливается» акт дефекации. Существуют 3 типа двигательной активности толстой кишки: (1) локальные сегментарные сокращения, которые замедляют продвижение каловых масс; (2) перистальтические сокращения, имеющие ретроградную направленность и также замедляющие продвижение содержимого, и (3) распространенные сокращения на большом протяжении, опорожняющие в антеградном направлении значительные по длине сегменты толстой кишки. Эти сокращения последнего типа отличаются от обычных перистальтических движений, типичных для проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта. Кроме того, этим сокращениям предшествуют волны релаксации в более дистальных отделах — так называемое нисходящее торможение, которое способствует опорожнению больших по протяженности сегментов толстой кишки.11 В течении процесса дефекации могут быть выделены 5 стадий (рис. 32-5).
Стадия L Ампула прямой кишки начинает заполняться калом, что вызывает кратковременное рефлекторное сокращение наружного сфинктера и пуборектальной мышцы и релаксацию внутрен-
него сфинктера. Эти рефлекторные реакции могут возникнуть еще до того, как у человека появится осознанное ощущение растяжения прямой кишки.
Стадия 2. Вторая стадия наступает, когда ампула заполняется содержимым на одну четвертую часть — пороговый объем, при котором у человека возникает ощущение наличия каловых масс в прямой кишке. В этот момент появляется легкий позыв к дефекации, но произвольное торможение этого позыва может быть достаточно длительным. Наружный сфинктер и пуборектальная мышца произвольно сокращаются, чтобы усилить тоническое рефлекторное сокращение. Прямая кишка расширяется, в результате чего уменьшается внут-рипросветное давление и ослабляется (даже полностью устраняется) позыв к дефекации.
