Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
64 АНОРЕКТАЛЬНОЕ ДЕРЖАНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ ЗАПОРОВ
4 дня после рожд.
Наружный
анальный
сфинктер
Внутренний анальный
сфинктер
Растяжение прямой кишки
20 см1 воздуха
12 дней после рожд.
5 см1 воздуха
Рис. 32-6. Кривые мано метри и аноректального давления у пациента в возрасте 4 дней. Отсутствует нормальная релаксация внутреннего сфинктера в ответ на болюсное введение 20 см3 воздуха н баллон, помещенный в прямую кишку- При повторном обследовании в возрасте 12 дней отмечается нормальная релаксация внутреннего анального сфинктера в ответ на болюсное введение 5 см5 воздуха.
или иных лекарственных препаратов эти препа-раты отменяются. Сложности обычно возникают при лечении двух «причин» запоров — болезни Гиршпрунга и функциональных запоров. Лечение болезни Гиршпрунга детально представлено в главе 29.
Функциональные запоры. Лечение функциональных запоров должно проводиться но строгой схеме, упорно и регулярно. Главное п лечении — опорожнение прямой кишки, что предотвращает всасывание из нес содержимого. Прямая кишка после опорожнения приобретает нормальные размеры, и ребенок испытывает позыв к дефекации, когда прямая кишка только слегка заполняется поступающим в нее содержимым- Начинают лечение с назначения 5—10 столовых ложек минеральною масла или постановки гипертонической клизмы. Может понадобиться повторное назначение минерального масла, причем его количество должно быть достаточным, чтобы вызвать ежедневное 2—4-кратное опорожнение кишечника. Доза масла регулируется в зависимости or ответной реакции ребенка на его применение, но обычно требуется ежедневно несколько столовых ложек. В некоторых случаях стойких запоров мы давали до 24 столовые ложки минерального масла в день. Если масло выделяется из ануса, это обычно говорит о том, что оно проходит вокруг плотных каловых масс, остающихся все еще в прямой кишке. В этих случаях доза масла должна быть увеличена. Чтобы сделать его приятным на вкус и чтобы ребенок без отрицательных эмоций воспринимал проводимое лечение, масло можно охлаждать и ароматизировать фруктовым соком. Принимают дневную дозу всю сразу либо делят се на две порции.
Если ребенок не маленький (старше 3 лет), то его начинают приучать к регулярному произвольному опорожнению кишечника. Для этого ему предлагают (деликатно заставляют) каждый день в одно и то же время в течение 10 20 мин сидеть
в туалете. Обычно лучше это делать вскоре после сытной еды (обеда), чтобы воспользоваться возни-
кающим после еды жслудочно-толстокишечным рефлексом. Если ножки ребенка не достают до пола, то необходимо подставить скамеечку или табуреточку, чтобы он мог опираться при натужи-вании, помогая таким образом опорожнению кишечника. Минеральное масло иногда приходится назначать на несколько месяцев. Отменять его следует постепенно. Такая схема лечения оказывается эффективной при простых запорах у большинства пациентов.
Иногда необходимо деликатно выяснить — нет ли каких-либо семейных обстоятельств, событий, эмоциональных факторов, которые могли послужить причиной запоров у ребенка. И при обнару женин подобных причин сделать все, чтобы устранить конфликты между родителями и ребенком, подходя к решению этих проблем доброжелательно, но при этом твердо проводя свою линию. Порой при наличии особо тяжелой обстановки в семье приходится направлять детей (с родителями) к психиатру. Лечение запоров у пациентов, имеющих задержку умственного развития, обычно малоэффективно.
В некоторых случаях при отсутствии эффекта в ответ на применение всех вышеупомянутых методов помогает аноректальная миэктомия или поднаркозное сильное растяжение ануса.
Передняя эктопия ануса. Патология, носящая название «смещенный кпереди анус» или «передняя эктопия ануса», весьма неоднозначно воспринимается многими хирургами. Некоторые исследователи считают ее одной из главных причин запоров. Существование множества спорных вопросов, касающихся этой патологии, объясняется трудностями определения самих понятий «аномалия» и «вариант нормы», а также сложностью установления истинной причинной связи между анатомической аномалией и запорами. Расходятся хирурги во мнениях и относительно характера оперативной коррекции этой патологии в тех случаях, когда вмешательство показано. Вопрос о частоте данной аномалии также широко дискутируется.
АНОРЕКТАЛЬНОЕ ДЕРЖАНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ ЗАПОРОВ В5
В 1958 году Bill15 описал эту аномалию как один из вариантов группы пороков, объединенных под общим термином «неиерфориронанный анус», и назвал ее смещенным кпереди анальным отнерстисм или эктопированным апусом. У 30 пациентов, описанных им, во всех случаях анальное отверстие располагалось на промежности кпереди относительно обычного его местоположения, равно как и кпереди от наружного сфинктера. Спустя примерно 20 лет после этой публикации появились» независимо друг от друга, два сообщения, в которых передний анус и передняя эктопия ануса рассматривались как распространенная, но обычно недиагностируемая причина запоров. В одном из упомянутых исследований описывалась локализация переднего ануса в пределах наружного сфинктера, что явно следовало из описания, хотя авторы и не делали ударения на этом (имеется в виду — на расположении эктопированного ануса в пределах наружного сфинктера).16 В другом исследовании целенаправленно подчеркивалось наличие при этой патологии нормального, но эктопированного кпереди сфинктера.17 В 1984 году появилась еще одна публикация, в которой указывалось, что авторы исследования выявили у нескольких детей с передним перинеальным анусом анатомическую аномалию, а именно — отсутствие одной из трех «порций» наружного анального сфинктера.1*
