Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Иннервация гладкомышечной порции сфинктера представляет собой комплексный и сложный механизм, природа которого продолжает исследоваться до настоящего времени. Симпатическая иннервация обеспечивается как внутренностными поясничными нервами из поясничного отдела спинного мозга, так и гипогастральными нервами нижнего мезентериального ганглия. Парасимпатическая иннервация осуществляется через тазовые нервы из крестцового отдела спинного мозга.4 Симпатическое воздействие на двигательную активность первично является возбуждающим, но может присутствовать и тормозящий компонент. Альфа адренергическая стимуляция обладает возбуждающим
эффектом, а бетаадренергическая — тормозящим. Парасимпатические нервы вызывают релаксацию. Однако холинергические агонисты вызывают возбуждение. в то время как холннергический антагонист атропин може г D эксперименте вызывать как возбуждение, так и торможение, в зависимости от вида экспериментальной модели 5 Таким образом, иннервация, вызывающая возбуждение, имеет двойную природу — и холинергическую, и адренергическую. Что же касается торможения, то и оно может быть вызвано как адренергическим, так и неадренергическим воздействием/
Функция внутреннего сфинктера также обеспечивается внутренней иннервацией, вызывающей его релаксацию в ответ на растяжение прямой кишки. Эта релаксация возникает даже при наличии спинальной анестезии. Нервы, ответственные за работу внутреннего сфинктера, расположены в интрамуральных сплетениях и кишечных ганглиях мышечного и подслизистого слоев кишки. Эти нервы по природе своей являются неадренер-гическими и нехолинергическими.7 Много внимания в исследованиях уделялось вазоактивному кишечному полипептиду (ВКП) как возможному ингибирующему нейромедиатору. Очевидность существования ВКП не вызывает сомнения, но в обеспечении функции внутреннего сфинктера могут играть роль и другие нейромедиаторы.1
Наружный анальный сфинктер. Наружный анальный сфинктер (НАС) состоит из поперечнополосатых мышечные волокон и соответственно сокращается периодически. Подобно ВАС, НАС может в какой-то степени быть в состоянии тонического сокращения, но тонус НАС зависит целиком лишь от эфферентного нервного воздействия. Фазные сокращения могут быть как произвольными, так и непроизвольными- Наружный сфинктер частично обеспечивает остаточный тонус сфинктсрного комплекса. Иногда усиление сокращения наружного сфинктера может приводить к остаточной дефекации или к опорожнению дистальных отделов анального канала.1
При растяжении прямой кишки НАС сокращается рефлекторно за счет воздействия внешней рефлекторной дуги — «рефлекс наполнения» (см. рис. 32-2). При этом рефлекторно сокращается
Рис. 32-2L Манометрическая кривая анального давления показывает релаксацию (в норме) внутреннего анального сфинктера в ответ на болюсное введение 50 см3 воздуха в баллон, расположенный в прямой кишке. Повышение интраанального давления, связанное с растяжением баллона„ моментально приводит к повышению давления на кривой, отражающей функцию наружного анального сфииктерь.
Наружный Д
анальный '
Сфинктер ,
Растяжение 1
прямой кишки 50 см1 воздуха
Внутренний
анальный
Сфинктер
АНОРЕКТАЛЬНОЕ ДЕРЖАНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ ЗАПОРОВ 79
также и пуборектальная мышца. Эти две мышцы «работают» вместе, чтобы усилить держание во время растяжения прямой кишки. После дефекации НАС и пуборектальная чышца опять рефлекторно сокращаются — «рефлекс опорожнения», что способствует «изгнанию» содержимого из дистальных отделов ректального канала
Иннервация НДС обеспечивается исключиіе.іь-но из крестцового отдела спинного мозга через половые нервы. Повреждение п. pudendus приводит к параличу НАС.
Внутренний и наружный сфинктеры вместе реагируют в ответ на растяжение прямой кишки Наружный сфинктер при этом рефлекторно сокращается, управляемый наружными рефлекторными проводными путями, в то время как внутренний сфинктер в результате воздействия внутренних проводных путей рефлекторно расслабляется- Спинальная анестезия блокирует сокращение наружного сфинктера, но не влияет на релаксацию внутреннего сфинктера.
Рефлекторное сокращение наружного сфинктера при ректальном растяжении — один из ведущих факторов держания. Для того, чтобы произошла дефекация, сопротивление сфинктера преодолевается либо за счет (а) произвольного увеличения интра перитонеального и ректального давления* либо (6) в обычных обстоятельствах за счет повышения ректального растяжения, что вызывает рефлекторное тотальное торможение НАС и пуборектальной мышцы, когда объем содержимого прямой кишки достигает максимума (рис. 32-3),
Пуборектальная мышца. Из всех лева торных тышц пуборектальная расположена наиболее кпереди и максимально глубоко. Она образует петлю вокруг задней полуокружности прямой кишки. Пуборектальная мышца не имеет сзади прикрепления, а потому, сокращаясь, она «тянет» прямую кишку кпереди, формируя ректальный угол (рис. 32-4). Другие леваторные мышцы прикрепляются сзади. Соответственно их сокращения происходя!' как бы в вертикальной плоскости, воронкообразно суживая прямую кишку, но не меняя аноректальный угол. При утрате функции пуборектальной мышцы практически сразу возникает
