Урогинетальные манипуляции - Барраль Жан-Пьер
ISBN 5-89222-042-7
Скачать (прямая ссылка):
Передние структуры
Создайте контакт подушечкой пальца на передней стенке влагалища. Толщина пузырно-влага-лищной перегородки составляет здесь 6-8 мм.
УРЕТРАЛЬНЫЙ СЕГМЕНТ: Снизу можно тестировать возможное уретроцеле или фиброз лоно-уретральных связок (иллюстрация 3-30). При фиброзе уретра сопротивляется растяжению вверх против лона.
ШЕЙКА ПУЗЫРЯ/ТРИГОН: Палец встречает эти структуры на горизонтали, проходящей через нижнюю часть лона, в 2-3 см.кзади. При воспалении в этой области или пузырно-цервикальном птозе палец определяет выпуклость, которая сдавливает переднюю стенку влагалища. В норме область шейки мочевого пузыря/тригона ощущается как дискретная единица. При повреждении мобилизация этой области вызывает боль, позывы к мочеиспусканию или (в тяжелых случаях) истинное мочеиспускание. Диспарейния в положении на животе при неполном введении полового члена также может быть связана с повреждением данной области.
Когда палец обращен к области шейки пузыряДригона, попросите пациентку потужиться. В норме шейка мочевого пузыря должен смещаться немного кзади-книзу (иллюстрация 3-31).
При переднем ограничении шейка мочевого пузыря останется без движения. В случае заднего ограничения движение наблюдается (она уже находится в задненижнем положении), однако возвратное движение при задерживающем усилии отсутствует. При разрыве движение является амплитудным и болезненным.
Задние структуры
Пальцем через заднюю стенку влагалища вы определяете промежность и ректальную область. Прямокишечно-маточный карман может оказаться чувствительным в случае фиброза, инвазии петли тонкого кишечника или элитроцеле. Существование кармана (расположенного примерно в 6 см от ануса) должно подтверждаться ректовагинапьным исследованием.
ТЕСТЫ МОБИЛЬНОСТИ 171
Иллюстрация 3-30 Тест уретрального сегмента
Латеральные структуры
Могут тестироваться определенные тазовые субперитонеальные ткани. Влагалище слишком легко растяжимо и поэтому не может дать достаточно информации. Предпочтительнее тестировать область шейки матки/перешейка.
ПОДНИМАЮЩИЕ ПУЧКИ МЫШЦЫ, ПОДНИМАЮЩЕЙ АНУС: Пальцы располагаются непосредственно над вульварным отверстием, на самой передней части тазового дна; попросите пациентку сделать задерживающее усилие (иллюстрация 3-32). Это состоит в изометрическом сокращении с противодействием приводящих мышц. Во время задерживающего усилия вы должны почувствовать напряжение тяжа. Слабое напряжение отражает гипотонию поднимающих пучков.
ПУЧКИ СФИНКТЕРОВ: Для тестирования тоничности этих пучков сместите два интравагинальных пальца латерально в направлении тазовой полости и попросите пациентку сократить сфинктеры, как будто сопротивляясь позывам к мочеиспусканию. Данный тест позволит отличить нормальную тонич-ность от гипотоничности или гипертоничности.
172 МАТКА И ВЛАГАЛИЩЕ
Иллюстрация 3-31 Тест мочевого пузыря с усилием
Верхние структуры
ШЕЙКА МАТКИ: Интравагинальный сегмент, который находится во влагалище, известен также как «нос линя». Анатом девятнадцатого века Дюбуа обратил внимание на то, что он имеет такую же консистенцию и чувствительность, как крылья носа (Тестут, 1889). Два латеральных кармана дополняют передний и задний карманы. Тело матки обычно находится в переднем кармане, в отличие от ситуаций вертикализации или ретроверсии. Вагинальное исследование может позволить выявить цер-вицит с увеличением объема шейки, отек, иногда склероз, часто сопровождающийся изменением текстуры фолликул Наботиана по типу «зерен перца». Задний карман делится на два маточно-крестцовыми связками и параметрием. Верхняя и нижняя порция, соответственно, представляют прямокишечно-маточную полость и прямокишечно-маточный карман.
ПРОДОЛЖЕНИЕ ШЕЙКИ МАТКИ: Когда подвешивающие структуры шейки расслабляются, она более не давит на анально-копчиковое тело при усилии.
Если дугообразные структуры влагалища остаются в хорошем состоянии, скорее всего, будет наблюдаться гипертрофическое удлинение интравагинальной части шейки матки. Карманы становятся глубже, а шейка продолжает двигаться вниз. Передняя губа шейки имеет более выраженную тенденцию к удлинению, чем задняя. При пролапсе карманы постепенно исчезают.
Тогда как тело матки мобильно, шейка относительно зафиксирована ввиду ее вагинального при-
ТЕСТЫ МОБИЛЬНОСТИ 173
Иллюстрация 3-32 Тест мышцы, поднимающей анус
крепления, которое, в свою очередь, стабилизируется поднимающими мышцами и основанием пара-метрия, собранного в несколько складок в суправагинальной порции: т.е. маточно-крестцовые, лоно-пузырные и маточно-пузырные связки и основание широких связок.
МАТОЧНО-КРЕСТЦОВЫЕ СВЯЗКИ: Надавите на заднюю часть шейки кпереди-латерально (иллюстрация 3-33). Боль указывает на аномальное напряжение связок или разрыв либо маточно-крестцовых, либо задних слоев широких связок.
Обратите внимание на качество возвратного движения шейки матки в исходное положение после мобилизации. Если после небольшого движения вперед возвратное движение затруднено, имеется ограничение со спайкой маточно-крестцовых или задней части широких связок. Боковой наклон шейки с ротацией указывает на одноименное ограничение или разрыв с противоположной стороны. Слишком свободное движение и выраженное затруднение возвратного движения свидетельствует о билатеральном растяжении или разрыве.
