Урогинетальные манипуляции - Барраль Жан-Пьер
ISBN 5-89222-042-7
Скачать (прямая ссылка):
Поэтому лучше иметь меньшую верхнюю апертуру таза и вогнутый и мобилизуемый крестец, чем большую апертуру с плоским и фиксированным крестцом.
Анус разделяет переднюю и заднюю части промежности и располагается посередине между седалищными костями. При родах промежность смещается кзади. Плод давит на анус или тело промежности, но никогда не давит на вульву (иллюстрация 3-15).
MIDDLE PERINEAL APONEUROSIS
DEEP TRANSVERSE PERINEAL M.
SUPERFICIAL TRANSVERSE PERINEAL M.
[after Maunas and Favier]
LEVATOR ANI M. (ILIAC PORTION)
Иллюстрация 3-15 Предлежание плода
Наиболее глубокая и резистентная часть тела промежности находится за влагалищем и состоит из переплетенных волокон поднимающих фасцикул мышцы, поднимающей анус, между лоном и анусом. Во время родов эта порция выталкивается вниз и оказывается сжатой между головкой плода и промежностью. Мышцы растянуты и прижаты, а анальный сфинктер превращается в маленькое кольцо. При экстензии головы давление на мышцы повышается и делит их на отдельные сплющенные фасцикулы.
Волокна мышцы, поднимающей анус, распределяются вокруг головы. Возникают небольшие гематомы и разрывы, которые позднее рубцуются, и мышечная ткань замещается фиброзной. Функциональный дефицит аггравируется отрывом поднимающих мышц (особенно срединных волокон) от их прикреплений и сохранением только прикреплений на уровне сфинктера. От указанных механических напряжений страдают и структуры соединительной ткани, такие как пузырно-вагинальная фасция.
По мере продвижения плода вниз он давит на копчик и смещает его кзади. Анально-копчиковое тело удлиняется, а ретроанальная область становится выпуклой.
Анально-вульварное расстояние увеличивается втрое или даже вчетверо. Вульва ориентируется кпереди. В период интенсивного растяжения крестцово-копчиковый сустав, анально-копчиковое тело и средний апоневроз промежности часто травмируются. У многорожавших женщин всегда наблюдается наличие разорванных и растянутых волокон среднего апоневроза промежности, окружающего вульву. У
СУСТАВНАЯ ФИЗИОЛОГИЯ 153
нерожавших маточно-крестцовые связки помогают подвешивать матку относительно крестца в положении стоя. При вагинальных родах эти связки часто разрываются и позднее замещаются бесполезной фиброзной тканью. Такая ситуация даже превалирует при бессмысленных акушерских процедурах, особенно когда они не координируются с усилиями потуг.
ПАТОЛОГИЯ
Тазовые сочленения
По сравнению с хорошо известными тестами позвоночного столба тесты сочленений таза часто игнорируются. Костный таз является массивной структурой, стабилизация которой должна обеспечиваться сильными связками. Существенную роль играет эластичность этих связок. Утрата эластичности (например, вследствие беременности, родов, сидячего образа жизни, травм, возраста) препятствует передней флексии крестца, и тело компенсирует этот дефицит увеличением движения нижних поясничных позвонков. Это приводит к чрезмерному изнашиванию и эрозии межпозвонковых дисков.
Фиксированный таз негативно влияет на роды, беременность и мобильность урогенитальных органов. Ограничения таза всегда приводят к изменению осей движения и направления внутритазовых давлений.
Мышцы и связки суставов таза являются высоко рефлексогенными и влияют на функцию урогенитальных структур посредством стимуляции гипоталамуса. Фиброз или другие ограничения способны нарушить передачу информации на кору по афферентным трактам. Иногда лишь 1 см движения крестца отделяет нормальные роды от аномальных. Это демонстрирует ту профилактическую роль, которую остеопатия может играть в акушерстве.
Внутритазовые мягкие ткани
Мягкие ткани имеют тенденцию к утрате эластичности вследствие хронического механического напряжения. Представьте спайку левой маточно-крестцовой связки. Каждый раз при ходьбе, дыхании, половом контакте, наполненном мочевом пузыре или прямой кишке, в предменструальный период и т.д. переднезаднее движение матки происходит по измененной оси с участием бокового наклона и ротации. Постепенно матка ложится на бок и сдавливает собственную сосудистую систему. Матка становится отечной и тяжелой, она тянет поддерживающие мышцы или соединительные волокна до тех пор, пока они не растянутся или разорвутся. За этим без труда может наступить ретроверсия, птоз или пролапс.
О значении реципрокного напряжения в функции таза мы говорили в главе 1. Фиксированный орган стремится тянуть к себе другие органы. Обычно происходит сокращение крестцово-генитальных складок и маточно-крестцовых связок, что делает таз очень болезненным. При дефиците циркуляции жидкости органы подвержены поражению многочисленными постоянно окружающими их патогенными агентами. Урогенитальная манипуляция направлена не только на нормализацию внутритазовой мобильности; она помогает восстановить и нормальную циркуляцию жидкости, и иммунную функцию. Фиброз приводит к механическому растяжению нервных волокон, хроническая стимуляция которых вызывает спазм вазомоторной и мышечной систем. Все связки таза контрактильны и высоко взаимозависимы.
