Динамическая психиатрия - Гюнтер А.
Скачать (прямая ссылка):
Модифика ия терапевтической техники, следующая из обстоятельства, что ребенок, как и психически больной с тяжелыми нарушениями не может говорить о своих конфликтах, а вынужден лишь воспроизводить их в своем поведении, может быть сформулирована в двух пунктах:
1. Терапевт прямо становится активным партнером в жизненной ситуации пациента. Он становится одним из важнейших факторов этой жизненной ситуа ии. В отношении взаимодействия между терапевтом и па иентом речь идет, следовательно, об активной прямой терапии.
2. Терапевт в совместной ситуа ии терапевтической среды является истолкователем поведения и конфликтов па иентов лишь во вторую очередь. Он интерпретирует действия и конфликты па иентов и отвечает на них прежде всего своим поведением. В том, что касается вербальной аналитической интерпретации, речь идет, следовательно, о непрямой терапии.
Терапевт вступает, иными словами, в жизненную ситуа ию па иента как активный партнер, чтобы помочь ему понять и изменить ее. Цель при этом — дать пациенту в рамках терапевтической среды и в прямом взаимодействии с терапевтом сначала возможность нового опыта в смысле коррек ии (repairing), часто впервые сообщая ему ощущение удачи и положительное чувство собственного существования. Таким образом может быть создана основа чувства Я, позволяющая па иенту постепенно принять и вербальную аналитическую интерпрета ию своего поведения и конфликтов и работать с этой интерпрета ией.
Между невербальным отреагированием симптоматики и вербальной психоаналитической интерпрета ией тем самым появляется неформальное, преимущественно невербальное, но при этом все же аналитически контролируемое взаимодействие между па иентом и его терапевтическим окружением, которое служит эмоциональной коррекции (repairing. — Alexander, 1952) как базе для дальнейшей аналитической работы.
При этом терапевт и его сотрудники берут на себя сначала существенные функ ии Я па иента, которые
он делегирует им в ходе своей регрессии, как ранее своей референтной группе перед поступлением в клинику. Они делают это не в стиле деструктивного совместного отреагирования, а с самого начала стремятся постепенно вернуть па иенту делегированные им функ ии отграничения его Я и контроля поведения.
Я хотел бы в дальнейшем точнее обрисовать психодинамические предпосылки, которым должна соответствовать структура и организа ия терапевтической среды, чтобы сделать возможным восполняющее развитие Я па иента. При этом я хотел бы сначала на примере клиники Menninger показать, каким образом динамически-психиатрическая клиника может функ ионировать как дифферен ированный терапевтический инструмент. Затем я хотел бы представить форму амбулаторного “терапевтического сообщества”, показытающего, с моей точки зрения, путь будущего развития динамической психиатрии.
Клиника как терапевтический инструмент
Терапевтическая среда динамически-психиатрической клиники, как, например, клиника Menninger, в которой лечатся па иенты с классическими психиатрическими картинами состояний, формируется группой терапевтов и помогающим им сотрудников. Эта терапевтическая бригада включает терапевтов, молодых, находящихся на обучении психиатров, клинических психологов, в особенности обученных и подготовленных социальны» работников (см. гл. 11), медсестер, санитаров, интернистов, священников, арт-терапевтов, музыко-терапевтов, трудотерапевтов и т. д. Разные члены терапевтической бригады выполняют специфические функции в формировании терапевтической среды, ее поддержании и укреплении. Связь этих различных функ ий, их безупречная согласованность осуществляется благодаря постоянной совместной рефлексии и контролю, последовательным супервидением. Задача этой группы терапевтической бригады в елом та же, которую выполняет терапевтическая группа психоаналитической групповой терапии. Благодаря установлению гибкой общей границы группы, окружающей и больного, облегчается его слабое и нарушенное Я” формируется в реальности межличностных отношений образе грани Я, которые па иент должен выстроить в ходе восполняющего развития Я. Группа как елое имеет двойную функ ию, она должна позволить па иенту повторение его травматического опыта и систематически корригировать это повторение понимающим и конструктивным реагированием.
Отдельные члены бригады имеют при этом специфические задачи, являясь специализированными факторами групповой границы, терапевтической среды. Центральная фигура бригады — психиатр, который несет ответственность за па иента и координирует все взаимодействия в бригадной группе относительно пациента. Его задачей является в рамках более узкой терапевтической ситуации, т. е. в психотерапевтически определенной интеракции с пациентом, постепенно помочь ему получить инсайт на динамику переноса и сопротивления своих интернализованных конфликтов и постепенно заложить основу для прогрессирующей вербализа ии взаимодействия.
Остальные члены или подгруппы терапевтической бригады служат тому, чтобы поддерживать и укреплять возникновение и постепенное дифферен ирование этого аналитически ориентированного психотерапевтического про есса. Персонал, оли етворяющий учреждение клиники и ее распорядок, имеет при этом в елом функ ию “третьего ли а” (Ammon, 1959), которое относится к более узкой терапевтической ситуации, расширяя ее в терапевтическое поле. Задачей персонала является представить пациенту аспект реальности ситуации и конфрон-тировать его во всех сферах его жизненной ситуации в клинике там, где его патологические ожидания, определяемые бессознательной динамикой переноса, не совпадают с реальностью, и при этом в каждом случае избегать бессознательного совместного поведенческого отреагирования. Сотрудники обращаются с па иентом с самого начала как с ли ом, несущим за себя полную ответственность, инфантильная сторона его личности игнорируется или не принимается, обращаются к здоровому Я. Па иент ни в коем случае дополнительно не инфан-тилизируется или лишается деперсонализирующей церемонией приема здоровых компонентов своего Я (см. гл. 1). От него, наоборот, ожидается, чтобы он в рамках клиники вел себя ответственно и обсуждал со своим терапевтом свои страхи и конфликты. При необходимости здесь показано еленаправленное назначение психофармакологических средств для смягчения тяжелых состояний. Это, однако, в каждом случае должно быть временным мероприятием, причем дозировка ни в коем случае не должна превышать меру безусловной необходимости.
