Динамическая психиатрия - Гюнтер А.
Скачать (прямая ссылка):
Но и для общего психотерапевтического обучения терапевтов, которые хотят работать не в группах, а индивидуально, эта форма обучения, позволяющая постоянный контроль и конфронта ию с собственной работой и прямое научение в терапевтической ситуа ии, имеет большое значение. И по этой причине обучение в Неме кой Академии Психоанализа аналитическая подготовка обязательно связана с подготовкой группового психотерапевта. Сами группы воспринимают, по нашему опыту, привлечение кандидатов на обучение и ко-терапевтов как обогащение их терапевтической рабочей ситуации.
10. ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ СРЕДОЙ
Психоаналитическая терапия средой также возникла в ходе последовательного расширения стандартной ситуации классического анализа.
Основы ее заложены Ernst Simmel (19296, 1936) в конце 20-х годов в замке Гумбольдта, Берлин-Тегель основанием “психоаналитического санатория” для лечения т. н. “психопатов”, в особенности алкоголиков, в рамках ста ионарной психоаналитически ориентированной терапии. Freud, который многократно посещал клинику Simmel, с чрезвычайным интересом отнесся к этим попыткам, полагая, что стажировка в таком заведении должна стать обязательным компонентом психоаналитического образования. Попытки Simmel были продолжены прежде всего Karl (1942) и William Menninger (19326, 1936), которые на основе работы Simmel 40 лет назад ввели в деятельность клиники Menninger в Канзасе (США) первые программы терапии средой.
Я сам участвовал в 1956—1965 гг. в построении и дифферен ировке этих программ в рамках клиники Menninger, направляя усилия прежде всего на интеграцию аспектов психологии Я и групповой динамики этой терапевтической техники (Ammon, 1959).
Психоаналитическую терапию средой следует понимать как попытку оказаться адекватным проблеме тех па иентов, тяжелые нарушения Я которых делают для них невозможным сделать свое поведение предметом рефлексирующего наблюдения, и которые не в состоянии с помощью терапевтической группы, представляющей их прошлую и актуальную жизненную ситуацию, получить инсайт на свое поведение и конфликты. Терапия должна сделать здесь еще один шаг, от символического воспроизведения жизненной ситуа ии терапевтической группой к действительному превращению актуальной жизненной ситуа ии пересадкой ее в терапевтическую среду, которая полностью включает в себя по месту и времени жизненную ситуацию пациента. Жизненная ситуация и ситуация лечения становятся идентичными.
Психоаналитическая терапия средой показана, прежде всего, для всех больных, которые вследствие тяжелейших нарушений не в состоянии представить и проработать их конфликты на одновременно реальном и символическом уровне взаимодействия в терапевтической группе и которые поэтому неспособны воспользоваться возможностями инсайта, предлагаемого группой за счет обхода бессознательных механизмов защиты. Я этих больных настолько затоплено бессознательным, что они не интегрируют в Я аспект реальности группы и не могут использовать его для терапевтической работы.
Я хотел бы подчеркнуть, что различные терапевтические техники не должны рассматриваться жестко изолированными друг от друга, их комбина ия дает плодотворные возможности для лечения именно в тех случаях, когда симптоматика и структура Я па иентов движется в промежуточном пространстве между господством сознания и господством бессознательного, т. е. в особенности у пограничных па иентов.
Пересадка актуальной жизненной ситуа ии па иента в терапевтическую среду психоаналитически ориентированной динамически-психиатрической клиники открывает с одной стороны особые возможности: почти все проявления жизни пациентов доступны наблюдению и интерпретации; с другой же — эта пересадка конфронтирует нас также со специфическими проблемами и требует кардинального изменения психоаналитической техники, которая в некоторых отношениях соответствует технике, предложенной Anna Freud (1945—1956б, 1956— 1965) для разработанного ею детского анализа. Детский аналитик становится активным партнером в мире игр ребенка, которые представляют его жизненную ситуа ию; психоаналитически ориентированный психиатр становится активным партнером па иента с больным Я в терапевтической среде, ставшей жизненной ситуа ией па иента. Психоаналитическое изучение детской игры и ее нарушений сделало важный вклад в наше понимание тяжелых психических заболеваний и их лечение (Gisela Ammon, 1969, 1971; Winnicott, 1972).
Терапевтическая ситуа ия детского анализа и терапевтической среды должна выполнить две задачи. Как локус отреагирования патологической симптоматики, она служит па иенту для повторения патогенной жизненной ситуа ии в первичной группе, которая интернализуется и в силу этого приобретает вторичную патологическую автономию. Терапевтическая ситуация является в этом смысле локусом переноса.
Поскольку перенос происходит в ситуации, свободной от патогенной динамики первичной группы и поэтому отвечающей на поведение па иента не враждебно деструктивно, а пониманием и защитой, речь идет не о простом повторении, а о коррекции раннего опыта. Эта двойная динамика повторения и коррекции (repeat and repair) является, так сказать, психодинамическим основным законом терапии тяжелых нарушений Я.
